Plastinė ir rekonstrukcinė chirurgija

Plastinės chirurgijos istorija

4-2 a. pr.m.e – Egipte, Kinijoj, Indijoj rasta chirurginių instrumentų – lancetų, pincetų, žirklių.

9 – 3 a. pr. m.e. – Indų Jurvedų knygose aprašyta galūnės amputacija, mokėjo siūti spec. adatomis. Žinojo plastines op. : ausų, veido, nosies, lūpų. Mokėjo siūti skruzdėlių žnyplėmis, žaizdoms siūti naudojo lininius siūlus ir plaukus. Nosies plastikos būdas išliko iki dabar

~ 5 a. pr. m. e. Egipte atlikdavo amputacijas, kastraciją. Prasidėjo smulki gydytojų specializacija

8 – 7 a. pr. m. e. Graikai . Iliada ir Odisėja aprašo karų medicina. Hipokratas ( 4 a. pr. m .e ) aprašė lūžimus, žaizdas, pirminį ir antrinį žaizdų gijimą, amputacijos metodiką.

2 a. Galenas pasiūlė krauvimo stabdymui perrišti kr-es.

9 – 10 a. Azija. Avicena aprašė traumų ir žaizdų gydymą. Akių operacijai naudojo moters plauką ( “Kanonai” )

13 – 14 a. Armėnija. Joanes Erzikaci siūlė žaizdas siūti šilku, mažų žaizdų kraštus suartinti ir suklijuoti vašku + degutu + smala, uždėti tvarstį

16 a. Chirurgijos pagrindus sukūrė Ambrozijus Parė, išleistas I chir. vadovėlis. Patobulino amputacijos techniką, atgaivino Celso pasiūlytą kr-ių perrišimą

1543 m. Andrėjas Vazalijus išleido anatomijos knygą.

1565 m. Petronijus aprašė aloplastinių implantų naudojimą, kranialinio defekto uždengimo aukso plokštele.

1597 m. Prasidėjo transplantacijos era: Tagliakozzi iš Bolonijos aprašė odos lopus.

1669 m. I k. atlikta krūtų redukcija – Wiljamas Durstonas

1759 m. – Prasidėjo rekonstrukcinė arterijų chirurgija. Susiūta žąsto a. ( Hallowell )

1766 – 1842 Larrey darė amputacijas per Napaleono karus, rekomendavo antrinę amputaciją tik esant infekcijai

19 – 20 a. pradž. – Diupitrenas, Folhmanas.

1825 – 1900 įmobilizacijos pradžia, Ollier naudojo gipsą

1869 m. išmokta išgauti skeltus odos lopus

1897 m. Merfis aprašė I kr-ių anastomozę, bet “galas su galu” technika tik nuo 1902 m. ( Karelis )

1842 m. – 1895 m. Tiršas – tobulino odos plastiką

1864 – 1916 m. Frydrichas – žaizdos ekscizija

1867 – 1937 m. Lechseris ( dirbo Karaliaučiuje ) dirbo plastinės ir rekonstrukcinės chir. srityse

1903 m. Karelis pasiūlė siūti arterijas nepertraukiama siūle ( 1912 gavo Nobelio prem. )

1940 m. paplito sintetiniai ir bioimplantai

1951 m. Zeiss’as sukonstravo I operacinį mikroskopą

1954 m. Bostone Muras I k. persodino dvynio inkstą

1960 – Mikrochirurgijos eros pradžia: Jackobson ir Suares aprašė 1mm diametro kr-lės anastomozes. Panaudojo operacinį mikroskopą

1960 m. atrasta regioninių lopų pernešimo galimybė, kad uždengti minšt. audinių defektus

1964 m. I-oji sėkminga rankos replantacija, Malt ir McKann (12m berniukui prisiuvo žastą)

1964 m. – I širdies transplantacija ( šimpanzės à žm.  à išgyveno 1 h ). Hardis

1965 m. I-oji pasauly nykščio sėkminga replantacija, Kamatsu ir Tamai (Japony)

1968 m. – I-oji širdies transplantacija ( žm à žm. ) Keiptaune; Bernerdas

1970 m. Scaramella pasiūlė kryžminį veido nervų persodinimą

1974 m. Prasidėjo face-lifting’o procedūra; Skoog aprašė paviršiaus fascijos disekciją pereinant į m. platysma

LT:

1958 : Doc.Mečislavas Vitkus + prof. K.Vitkus – I-oji rankos nykščio osteoplastinė rekonstrukcija

1981(80): Doc.Mečislavas Vitkus + prof. K.Vitkus – I-oji 2-jų pirštų replantacija. Op. truko ~12h.

1982: I kartą Pabaltyjyje persodintas II kojos pirštas

1980-2000: LT ~2000 replantacijų.

2. Siuvamoji medžiaga ir žaizdų siuvimo technika.

Siuvamoji medžiaga:

• Siūlai:
  • Tirpstantys – chromuotas ketgutas (ilgiau netirpsta), paprastas ketgutas – tirpus, jam tirpstant susidaro infiltratas.
  • Netirpstantys:
    • Monofilamentiniai (siūlą sudaro viena gija). Juose nesusidaro mikrobų kolonijos, tinka užkrėstų žaizdų susiuvimui.
    • Polifilamentiniai (daugiagyslis siūlas, skirtingų dydžių). Dydžio matas “0”. Jais siuvamos sausgyslės (per mazgą nelūžtantys siūlai). Nailonas – geriausias siūlas odai.
  • Metaliniai (kaului, sausgyslėms) – sunku siūti, nes gali susivyti ir sunkiai ištiesinami.
• Medicininiai klijai (dabar naudojami sintetiniai) – brangūs. Žaizda sutvirtinama 7 dienoms. 0,5 ml – 400 Lt.
• Kabutės (naudojamos traumpunktuose) – sutraukti žaizdos kraštams. Žaizda gyja gerai, bet nėra paslankumo, todėl didesnis randas.

Siuvimo technika (siūlių tipai):

• Mazginė siūlė (reikia, kad nepabaltų žaizdos kraštai, nes išeminėje zonoje sunkiau gyja). Tarp siūlų reikia palikti lygius tarpus, kad nesusidarytų “kopetėlės” reikia siūlą traukti ne vėliau kaip 5 d. po operacijos, galima suklijuoti klijais. Taip pat atstumas nuo pjūvio kraštų t.b. vienodas. Siūlas t.b. tokio storio, kad tik išlaikytų suglaustus žaizdos kraštus. Tarp siūlių palikti 5-7 mm, nuo odos krašto 1-2 mm.
• Adaptacinės siūlės:
  • Horizontali matracinė siūlė (sutrikdo kraujotaką): teoriškai – didesnė išemija žaizdos kraštuose dėl šios siūlės.
  • Pusiau horizontali matracinė siūlė (odos lopams) – nesutrikdo kraujotakos dermoje. Nepalieka žymių vienoje iš žaizdos pusių, pvz.: apsiuvant areolę lieka žymė tik areolės odoje, o ne krūtyje.
  • Vertikali matracinė siūlė – palieka aiškius ženklus, todėl t.b. anksti išimama.
• Ištisinė siūlė: greita, siūnant iš viršaus suspaudžiami žaizdos kraštai ® greita hemostazė. Galima ją pakeisti adaptacine ir vėl grįžti prie ištisinės. Trūkumai: sunkiau palikti dreną. Labai naudinga siūlė uždarant skalpą.
• Intrakutaninė siūlė – plastinės chirurgijos siūlė. Siūlo storis ne > Naudojama ten, kur yra didelio tempimo zona. Nukirpus siūlo galiukus siūlas paliekamas, galima siūti tirpstančiu siūlu. Netirpstantys siūlai t.b. išimami po 1-2 sav.
• Kabutės, pleistrai: reikia labai gerai suglausti žaizdos kraštus. Kabutės labai naudingos ilgoms incizijoms (taupo laiką), jomis fiksuojami odos lopai prieš juos prisiuvant. Maksimaliai naudojamos plaukuotai galvos odai.

Randai: juos reikia slėpti natūraliose raukšlėse, pažastyse, plaukuotoje veido dalyje, pjūvį daryti dviejų skirtingų odos tipų sandūroje (pvz.: tarp areolės ir odos). Reikia išlaikyti pjūvio ir odos maksimalių tempimo jėgų krypčių atitikimą. Siuvant teisingai parinkti siūlus, išlaikyti odos kraštų atitikimą. Odos siūles idealu išimti 5 dieną.

3. Odos savybės, sluoksniai, operaciniai siūlai.

Svoris apie 20 kg, plotas apie 2 m². Epidermis ir odos priedai formuojasi iš ektodermos, o tikroji oda ir poodis – iš mezodermos.

Odos dalys:

• Antodis (epidermis):

1. Stratum bazale (pamatinis), kartu su stratum spinosum sudaro Malpigijaus sluoksnį – sudarytas iš 1 eilės cilindrinių ląstelių. Tarp jų yra melanocitai, gaminantys pigmentą.
2. Stratum spinosum (dygliuotasis) – sudarytas iš kelių daugiakampių ląstelių sluoksnių, susijusių ataugėlėmis. Tarp jų yra Langerhanso ląstelės, dalyvaujančios ląsteliniame imunitete.
3. Stratum granulosum (grūdėtasis) – iš 1-2 eilių šievinių ląstelių, jose branduolių nesimato, tik keratohialino grūdeliai.
4. Stratum lucidum (blizgantis) – yra ant padų, delnų, sudaro 1-3 eilės plokščių ląstelių, kurios užpildytos eleidinu (ląstelių ragėjimo produktas).
5. Stratum corneum (raginis) – iš 5-6 ląstelių eilių, ląstelės užpildytos keratinu ir negyvos.

• Membrana basalis ex laminae lucidae et densae constat.
• Tikroji oda (derma):
  • Stratum papillare, kuris įsiterpia į epidermį vingiuotais speneliais. Sudaro specifinį piešinį (daktiloskopija).
  • Stratum reticulare: jame yra jungiamojo audinio skaidulos (elastinės, kolageno, retikulinės), kr-lės, limfagyslės, nervai ir jungiamojo audinio ląstelės.
• Poodis (hypoderma) jungia odą su po ja esančiais audiniais. Sudarytas iš retesnių skaidulų ir atsidėjusių riebalų salelių, yra kr-lės, nervai.
• Oda maitinama tarp tikrosios odos ir poodžio aa sudarytu rezginiu. Į rezginį kraujas ateina per vertikalias perforantes iš horizontalių raumenų, fascijos, kartais pood. audinio (čia neparodyta) kr-lių.
• Limfinė sistema prasideda viršutiniuose dermos sluoksniuose.
• Nervų skaidulos baigiasi galūnėlėmis po epidermiu ar inkapsuliuotaisiais kūneliais:
  • Fater-Pačino – poodyje. Gilusis spaudimas ir propriorecepciniai jutimai.
  • Meisnerio – lietimo receptoriai (speneliuose).
  • Merkelio – mechanoreceptoriai, yra epidermio baziniame sluoksnyje delnų ir padų srityje.
  • Krauzės – yra speneliuose (šalčio receptoriai).
  • Rufino – dermoje, poodyje (šilumos receptoriai).

Odos priedai: plaukai, nagai, liaukos.

• Plaukai iš kieto keratino – tai antodžio suragėjusių ląstelių siūlai. Gyvaplaukiai dengia visą kūną, ilgieji plaukai – ant galvos, pažastų, šeriai – antakiai, blakstienos, nosies, ausies landoje. Per mėnesį apie 1,5 cm. Plaukas yra plauko maišelyje. Dalis virš maišelio – stiebas, jame – šaknis, kuri baigiasi sustorėjimu – svogūnėliu, į jį įeina kraujagyslė. Į maišelį atsiveria riebalinės liaukos. Prie maišelio prisitvirtina m. errector pilli.
• Riebalinė liauka – holokrininė, sekretuodama ląstelė žūsta.
• Prakaito liaukos 2 rūšių: 1) ekrininės – padų, delnų, pažastų odoje, apie išangę, jos giliai poodyje, nesusiję su plauko maišeliu, apie 500 g sekreto per parą, ląstelė nežūsta, 2) apokrininės – pažastyse, apie išangę, veikla susijusi su hormonų sekrecija, funkcionuoja nuo brendimo, atsiveria į plauko maišelį.
• Nagai – specifinės sustorėję epidermio plokštelės, patalpintos nago guolyje, šonai įsiterpę į odos raukšlę. Po voleliu yra nago šaknis. Baltas puslankis (“mėnuliukas”) – gamina nago plokštelę. Nago funkcija – apsauginė.

Odos funkcijos:

• Apsauginė – barjerinė: ją atlieka visi odos sluoksniai, ypač raginis. Mechaninius smūgius amortizuoja elastinės ir kolageninės dermos skaidulos ir poodis. Raginis sluoksnis apsaugo nuo cheminių medžiagų poveikio, išdžiūvimo ir drėmės, sulaiko šilumą. Pleiskanodamas apvalo odą nuo mikrobų. Švari oda turi apsauginę odos plėvelę, sudarytą iš vandens ir lipidų (pH 4,8-5,8). Pamatinio sluoksnio ląstelės melaninas apsaugo nuo ultravioletinių spindulių poveikio.
• Imunologinė: svarbi limfmazgių kaimynystė, gausi vaskuliarizacija. Odoje daug putliųjų ląstelių, kr-lių tinkle susikaupia imuniniai kompleksai. Funkciją realizuoja limfocitai (ypač T), jie skatina B limfocitus virsti plazminėmis ląstelėmis ir gaminti Ig. Langerhanso ląstelės funkcionuoja kaip epiderminiai makrofagai. Plazminės ląstelės dalyvauja hiperjautrumo reakcijose.
• Fizinė – termoreguliacinė: per odą pasišalina 90% šilumos pertekliaus, palaikoma pastovi temperatūra. Šiluma atiduodama laidumo, spinduliavimo ir vandens garinimo nuo odos paviršiaus būdais. Svarbu termoreguliacijos centro dirginimas, refleksinis kapiliarų išsiplėtimas ir prakaitavimas. Kai karšta ir sausa, per parą galima išprakaituoti iki 10 l vandens.
• Medžiagų apykaitos: gamina keratiną, melaniną, vit. D₂, antikūnus, odos riebalus, prakaitą, kaupia kai kurias medžiagas (neutralius riebalus vandenį, cukrų ir kt.). Joje gali susikaupti ¼ viso cirkuliuojančio kraujo.
• Rezorbcinė: ribota. Per parą sugeria 3-4 g O₂ ir išskiria 7-9 g CO₂. Kai nėra raginio sluoksnio – rezorbcija padidėja. Riebaluose tirpios medžiagos (sublimatas) lengvai praeina pro nepažeistą epidermį. Lengvai praeina dujinės ir lakios medžiagos. Rezorbcijos dydis priklauso nuo buferinių savybių, drėgmės, hiperemijos, kontakto trukmės, tirpiklio rūšies.
• Sekrecinė: atlieka prakaito ir riebalinės liaukos + pieno liaukos. Riebalinės ll gali išskirti k.kuriuos medikamentus ir toksines medž-gas. Epidermio ragėjimo f-ja laikoma sekrecine, nes ląstelės baltyminės medžiagos virsta keratohialinu ®®
• Jutiminė: 1) t° (daugiau šaltį), 2) lietimą, spaudimą, vibraciją, 3) skausmą. Specifiniai jutimai: kutenimas (lietimas), niežėjimas (skausmas). Skausmas – specifinis jutimas su emociniu atspalviu. Lietimas jaučiamas nerviniu rezginiu aplink plauko folikulą ir Meisnerio kūneliais.
• Estetinė – fenotipinė: spalva, plaukuotumas, elastingumas, raukšlės. Spalva priklauso nuo:

1) raginio sluoksnio storio,

2) kr-lių būklės,

3) pigmentų. Rasės.