Plastinė ir rekonstrukcinė chirurgija

7. Audinių ekspanderiai, jų panaudojimas plast. chirurgijoj

• Audinio ekspansija – tai mechaninis procesas, kuris padidina vietinio audinio paviršiaus plotą (galima panaudoti rekonstrukcinėms procedūroms). Kartu tai priedas prie standartinio lopo ar kitos rekonstrukcinės procedūros. Ekspanderiai – tai silikoniniai talpikliai (“vokai”), kurie turi vamzdelį injekcijoms.
• Injekuojant fiziologinį skiedinį į ekspanderį, jis vis didėja, kartu didėja spaudimas į šalia esančius audinius. Standartiškai gaminami apvalūs, tubusiniai ir stačiakampiai ekspanderiai (norimos formos). Jų paviršius g.b. lygus ar su tam tikra tekstūra, tada mažiau migruoja ir išsiplečia geriau nei lygūs ekspanderiai.

Vietos ekspansijai parinkimas.

• Audinys turi atitikti recipientinę vietą pagal spalvą, tekstūrą, plaukuotumą. Ji nedaroma vietose kur buvo randai ar traumos. Ekspanderiai dedami taip, kad rotaciniai lopai galėtų būti uždėti be matomų incizijų. Galima šalia recipientinės vietos dėti kelis ekspanderius – reikės mažiau laiko. Įterpiant ekspanderį pjūvį daryti tokį, kad jis įsiterptų į antrinę rekonstrukcinę procedūrą ar gerai paslėptoje vietoje.
• Palaipsnis pildymas pradedamas po 1 sav. nuo pirmos procedūros, injekuojama po nedaug kas 3-5 d. T.b. jaučiamas nedidelis tempimas ir diskomfortas. Tęsiame, kol gauname pakankamai audinio. Vėliau ekspanderis išimamas (galima perpjauti kapsulę), audinio lopas nunešamas į recipientinę vietą.

Pirminė ir atidėta krūtų rekonstrukcija atliekama su ekspanderiais, juos patalpinant po m. pectoralis mamektomijos vietoje. Greitoje rekonstrukcijoje ekspanderis t.b. pilnai izoliuotas atskirame subpectoraliniame ir subserratus kompartmente. Atidėtos rekonstrukcijos atveju reikia kaip įmanoma daugiau ekspanderį uždengti raumeniu. Geriau naudoti ekspanderius su tekstūriniu paviršiumi. Injekuoti kas 1 sav., vėliau ekspanderis paliekamas pripildytas 6-8 sav., po ko dalinai ištuštinamas, kad susiformuotų natūralus krūties nusileidimas, paskui pakeičiama pastoviu implantu (g.b. Bekerio ekspanderis, kurio nereikia keisti).

Krūtinės ir pilvo defektai geriausia rekonstruojami dedant daug ekspanderių aplink defektą. Dedant ekspanderius po raumenimis, galima padidinti standartinius muskulokutaninius lopus (m. latissimus dorsi, m. pectoralis, m. rectus abdominis). Galima atstatyti didelius pilvo sienos defektus plečiant pilno storio likusią pilvo sieną. Ekspanderiai g.b. naudojami intraabdominaliai ir intratorakaliai, norint izoliuoti gyvybinius organus per spindulinę terapiją.

Plaukuota galvos oda: ekspanderiai naudojami trauminei alopecijai, O tipo nuplikimui gydyti. Nors nesukuriami nauji plaukų folikulai, bet kitaip išdėstomi esami. Ekspanderiai dedami tiesiai virš antkaulio, plečiama 6-8 sav., vėliau išskirstomi plaukų folikulai. Sekančiu etapu – rotacinių lopų technika stengiamasi inkorporuoti pagrindines skalpo kraujagysles tam, kad išvengti išemijos ir alopecijos. Svarbu plaukų augimą orientuoti teisinga kryptimi.

Dideli pilno storio nosies defektai g.b. rekonstruoti plečiant kaktos vidurio lopą. Dėti ekspanderį po m. frontalis ir plėsti 6-8 sav. Svarbu sukurti nosies kaulą iš transplantato ir nosies kremzlę, kitaip perkeltas lopas nebus estetiškas.

Veido rekonstrukcijos: sveika veido oda g.b. išplėsta, kad paimti lopą. Būtina slėpti siūles. Lopas neturi traukti akies ir burnos. Galima plėsti kaklo odą, su ja vėliau rekonstruoti veidą. Idealu oda virš raktikaulio.

Ausies rekonstrukcija: ekspanderis po neplaukuota oda mastoidinėje srityje.

Pilvo apačia – gera donorinė vieta dideliems delno ar pėdos defektams.

8. Mikrochirurginė audinių transplantacija

Transplantacija g.b.

• alogeninė – iš žmogaus ( ne giminė )
• ksenogeninė – iš kitos rūšies gyvynų

Odos autotransplantacija

• Lopai g.b. pilno storio ar skelti. Abu reikalauja gero “guolio”su gera vaskuliarizacija. Svarbu, kad po lopu nesusidarytu hematoma. Transplantuota oda įgauna mitybą iš recipientinės vietos imbibicijos proceses. Šiuo laiku lopas t.b. įmobilizuotas. Tada įauga kr-ės į lopą ( procesas prasideda per 48 val. ).
• Pilno storio odos lopas duoda puikų kosmetinį rezultatą, bet vietos iš kur galima paimti yra apribotos, jei norime donorinę vietą uždaryti pirminiu būdu. Jie norime gauti daug odos – galima atlikti ekspansiją donorinėje vietoje, arba donorinę vietą uždengti skeltu odos lopu.
• Galima auginti autologinius keratinocitus ir jais dengti defektus.

Odos alogeninė transplantacija:

Tai yra pirmas persodintas organas ( oda ). Bet labai stiprus atmetimas. Yra odai specifiniai Ak. Naudinga technika dideliems nudegimams ( imunodeficitas po nudegimo stabdo atmetimo r-ją ). Yra spec. odos bankai.

Odos ksenotransplatacija: Buvo naudojama laikinam uždengimui dideliems nudegimams. Dabar nepaplitę.

Kaulų autotransplantacija

Po transplantacijos vyksta uždegiminių ląst. infiltracija, naujų kr-ių įaugimas ir nekrozavusių audinių pakeitimas naujais. Procesas Є nuo :

• transplantato kr-takos ( vaskuliarizuotas ar ne )
• tipo ( spongiozinis ar kortikalinis )
• recipientinės vietos

Nevaskuliarizuoti kaulai nekrozuoja, ir tik pavieniai osteocitai išlieka. Į likutį į auga kr-ės ir mezenchiminės kamieninės kr-ės. Į kortikalinį kaulą  kr-ės įauga per Haverio kanalus ( per kelis mėn. ). Į spongiozinį kaulą – per 2 –3 d.

Periosto buvimas įtakoja transplantato išgyvenamumą ( su periostu išlieka > osteocitų ).

Vaskuliarizuoti transpl. ypač tinka po didelių traumų, randų.

Galima auginti autologinius osteocitus ( kol kas experimentinis būdas )

Kaulo alogeninė traspl.:

Buvo daromas su nevaskuliarizuotais transplantatais ( yra “kaulų bankai” ) . Nevaskuliarizuotame kaule išgyvena l. mažai donoro ląstelių – veikia kaip Ag. Likęs kaulas – kaip atramą į kurią įauga recipiento audiniai ( kamieninės ląst. = osteocitų pirmtakai ). Reikalinga ilga fiksacija.

Yra imunologinė atmetimo r-ja. Transplantato išgyvenamumą prailgina kaulo čiulpų pakeitimas recipiento kaulų čiulpais.

Dabar nepaplitęs.

Kremzlės autologinė transpl.:

Nosies, ausies, kraniofacialinės ir sąnarių rekonstrukcijos tikslas. Galima dauginti chondrocitus auginant jų kultūras.

Kremzlės alogeninė transpl.:

Patys chondrocitai paviršiuje turi HLA Ag ir yra imunogeniški, bet kremzlėje jie yra padengti matriksu, kuris yra mažai imunogeniškas. Galima transplantuoti. Transplantatas g.b. šviežias ar “konservuotas”

Kremzlės ksenotranspl.:  Nepaplitusi, darė iš jaučių.

Nervų autotransp.:

Geriausi rezultatai – pirminis susiuvimas. Nervo transplantatas irgi degeneruoja distaliniame gale po persodinimo. Iš jo lieka mielino dangalas su Švano ląstelėmis, kurios yra biologinis konduitas regeneruojantiems aksonams.

Vaskuliarizuoti – geriau.

Nervo alogeninė transpl.: Naudojami imunosupr. pacientam. Nepaplitęs.

Galūnės transpl.:

Naudoti alogenines galūnes jau įmanoma dėl mikrochirurginės technologijos. Daryta gyvūnams grįžta neuromuskulinė funkcija. Žmogui nedaroma ( ? ).