Plastinė ir rekonstrukcinė chirurgija

14. Krūtų rekonstrukcinės operacijos dėl mikromastijos, makromastijos, ginekomastijos

1. Krūtų padidinimas (augmentacija)

Visada lieka randas. Slėpti: natūraliose raukšlėse, pažastyje, dviejų skirtingų odos tipų sandūroje, pjūvio ir odos maksimalių tempimo jėgų krypčių atitikimas. Svarbu chirurginė technika.

Pjūvis:

• Pažastyje – sunkiau patalpinti implantą apatiniame krūties poliuje. Nėra rando krūties paviršiuje, mažesnė rizika pažeisti sensorinius nervus. Galima atlikti su endoskopo pagalba. Pjūvis – tarp plaukuotos ir neplaukuotos pažasties odos (2,5 – 3 cm ilgio.)
• Po areole – leidžia gerai prieiti prie visų krūties audinių, tiek subliaukiniam, tiek subpektoraliniam implanto patalpinimui. Sugyja minimaliu randu.
• Po krūtimi.
• Transumbilikalinis – su endoskopo pagalba. Taip galima atlikti tik implanto patalpinimą po liauka.

Implantas:

• Po liauka.
• Po raumeniu (po operacijos g.b. skausmas, sunkus įkvėpimas, po 1 mėn. krūtis nusileidžia į stabilią vietą).

Dažniausia implantų komplikacija – inkapsuliacija.

2. Krūtų sumažinimas

Skundžiasi per didelėm krūtim – dėl gravitacijos, maitinimo, amžinių ypatumų.

Operacinė technika:

pasižymime spenelio vietą, persiuvama oda, spenelis ir susiuvama deepitelizuota oda vertikaliu pjūviu (tirpstančiu siūlu). Liauką prisiuvame aukščiau, nes kitaip po 2-3 m. reikia reoperuoti. Ilgainiui – konusinė projekcija.

Galimi 2 pjovimo būdai:

1. lateralinis pjūvis,
2. invertuotas T formos pjūvis per krūties vidurį (dažniausiai).

Galimi metodai:

• “Vertikalios kojytės” technika: McKinnik’o būdas. Struktūros palaikymui paliekamas viršutinis dermoglandulinis tiltas (išsaugoma spenelio kraujotaka). Centrinė krūties dalis sumažinama, speneliui viršutinėje krūties dalyje išpjaunamas naujas langas.
• “Apatinės kojytės” technika: odos ir parenchimos rezekcija atliekama kaip ir vertikalios kojytės technikoje, bet rezekuojama ir viršspenelinė zona. Uždaroma kaip ir vertikalios kojytės metode.
• Centrinio pjūvio technika: kojytė laikosi tik ant centrinės krūties sienos muskulatūros ir neturi ryšio su jokia odos riba.

3. Ginekomastija

Ją sukelia liaukinio audinio ir stromos pagausėjimas vyriškoje krūtyje ir atsiranda vyriškų hormonų pokyčių metu: naujagimis, paauglystė, senyvas amžius. Tai gerybinis procesas dėl grįžtamų (dažniausiai) hormonų pokyčių (pvz.: brendimo metu), bet g.b. ir idiopatinės kilmės.

Kai krūtis padidėja 0,5 cm – I° ginekomastija. Dažna priežastis –estrogenų ­, androgenų ¯ ar androgenų receptorių deficitas. Diferencijuoti :

• su piktybinėmis ligomis.
• Atmesti sistemines ligas: hepatitą, cirozę, plaučių Ca, sėklidžių Ca ar jų funkcijos sutrikimą, antinksčių naviką, kankorėžinės liaukos tumorą, colon ar prostatos Ca, skydliaukės ligas, testosterono disbalansą,
• įgimtus sindromus (Klainfelterio)
• marihuanos ir heroino vartojimą.

Jei puberte atsiranda – laukti 2 m., gal išnyks savaime.

Ginekomastijos laipsniai:

• I° – lokalizuotas audinių kauburėlis aplink areolę, krūtis neriebi, nėra odos pertekliaus.
• II° – difuzinė ginekomastija ant “riebios” krūtinės.
• III° – difuzinė ginakomastija su odos pertekliumi – reikia aplink areolę esančios odos išpjovimo.

Prieš operaciją pasižymimos linijos pacientui sėdint rankas nuleidus prie šonų. Operacija g.b. papildyta riebalų nusiurbimo procedūra. II° ginekomastija kai kuriais atvejais g.b. gydoma vienkartiniu riebalų nusiurbimu. Bet dažniau reikia atviros chirurgijos.

Pjūvis – ties areole (tarp areolės ir normalios krūties odos). Pjūvis 5-10 mm ilgio, po areole ir speneliu audiniai paliekami. Šalinami aplinkiniai audiniai. Su endoskopo pagalba galima atlikti rezekciją per pažasties sritį.

15. Krūtų rekonstrukcinė chirurgija po mastektomijos

Halsted operacija = mastektomija = krūties ir pažasties limfmazgių pašalinimas. 60% po jos daromos įvairios krūties rekonstrukcijos.

Tyrimas:

• Anamnezė (kokia operacija daryta – radikali, tausojanti). Esamas m. pectoralis kiekis, odos kiekis – šių audinių kokybė svarbu. Pagal tai nusprendžiama, ar užteks tik implanto, ar reikės lopo.
• praesens. Svarbu gyvenimo prognozė – ar galima daryti rekonstrukciją? Išklausti apie onkologinį gydymą (švitinimas, chemioterapija).
• Apiūrėti odą mastektomijos vietoje – standumas, plonumas, randai, pigmentacija. Svarbu raumenų būklė.
• Išmatuoti, kokio tūrio turės būti krūtis.
• Ypatingos problemos: šonkaulių rezekcija, randai, pigmentacija, infekcija.
• Metodo parinkimas: paprastumas, geriausi estetiniai rezultatai.

Technika:

iš pradžių rekonstruoti odą – imamas pilvo tiesusis raumuo, jį maitina a. epigastrica inferior. Galima odą iš pradžių pilve tik apipjauti –tada ji pradeda maitintis tik iš to raumens kr-lių. Implantai nekompensuojami. Bekerio metodas – yra centrinis ir antrasis rezervuarai (pvz.: paslėptas pažastyje) – pro antrą rezervuarą krūtis palaipsniui “pučiama”, vėliau jis ištraukiamas.

Galimos donorinės vietos:

• Nugara: panaši odos tekstūra ir spalva, nepažeidžiama raumenų funkcija.
• Pilvas: randų pilve nesimato, pasinaikina strijos. Spenelis daromas iš ausies, vidinės šlaunies odos.
• Didžioji taukinė: gerai prigyja, “čiulpia” limfą, nesivysto dramblialigė. Trūkumas – laparatomija.

Spenelio rekonstrukcija:

atliekama II ar III etapu. Pažymima spenelio vieta. Šoninės dalys pakeliamos, tada vidurinė dalis laikoma iškelta, o “sparnai” susiuvami tarpusavyje aplink vidurinę dalį. Taikomas miokutaninis metodas – nuimamas raumuo su oda. Areola formuojama suformavus spenelį: apipjaunam areolos zoną ir susiuvam kisetine siūle, siūlę užtraukiam ® spenelis su areole iškyla. Spenelis padaromas didesnis, nes jis vėliau mažėja 30%. Skalpelis laikomas tangencialiai, o ne statmenai, kad nepažeisti kraujotakos.

Vėlyva rekonstrukcija:

• Implantų įdėjimas: galima dėti po minkštaisiais krūtinės ląstos audiniais ar po krūtinės ląstos raumenimis (papildomas sveikų audinių sluoksnis patalpinamas tarp implanto ir mastektominių lopų. Tai sušvelnina rekonstruotos krūties kontūrus ir mažina komplikacijų kiekį. Planuojant submuskulinę rekonstrukciją, pažymimos būsimos krūties apimtys pagal sveiką krūtį (krūties žemutinė riba) – pagal tai padaromas kišenės dydis implantui. Implantai – su fiziologiniu skysčiu ir tekstūriniu paviršiumi ® geriau išsilaiko savo vietoje ir mažina kapsulinės kontraktūros susidarymo riziką.
• Audinių ekspanderių panaudojimas: padeda sudaryti pakankamai vietos submuskuliniam implantui įdėti. T.y. viena iš populiariausių krūtų rekonstrukcijos technikų. T.p. pasižymimas plotas pagal sveiką krūtį, kita žymė – 2 cm po pirmąja (tai bus kišenės apatinė riba). Kišenė g.b. subpektoralinė ar tikroji submuskulinė (kaip ­).
• latissimus dorsi muskulokutaninis lopas: privalumas – suformuojame naują vaskuliarizuotą raumenį ir odą. Trūkumai: daugiau randų ant krūties.
• rectus abdominis lopas ant kojytės: privalumai – nereikia silikono ar kitų implantų, atliekama abdominalinė lipektomija donorinės vietoj.

Ankstyva rekonstrukcija: (iš karto po mastektomijos)

• Submuskuliniais implantais.
• Audinių ekspanderiai.
• latissimus dorsi rekonstr.
• rectus abdominis rekonstr.

16. Pragulų chirurginis gydymas

Faktoriai lemiantys prag. išsivystymą ( reikalinga veiksnių kombinacija ):

• spaudimas, trofikos sutrikimas
• sutrikęs sensorinis jutimas
• incontinetia
• drėgmė
• sutrikęs paciento judėjimas
• trynimasis ir kt.

Stadijos :

1. oda nepažeista, bet paraudusi > nei 1 val. po spaudimo nebuvimo
2. pūslė ar kitas dermos pažeidimas +/- infekcija
3. poodžio destrukcija iki raumens +/- infekcija
4. pažeidžiami ir kaulai ar jungtys +/- infekcija

Efektyviausias gydymas yra prevencija.

Konservatyvus gydymas:

• atitinkama mityba ( dienos baltymai 1,5 – 3 g/kg, nebaltyminių kalorijų 25-35 kcal/kg )
• infekcijos gydymas
• spaudimo ¯
• incontinentios gydymas

Chirurginis gydymas. 3 principai:

1. ekscizija ( debridement ) – opos, jos dugno, kalcifikatų. Operacinėje. Jei sunku nustatyti išopėjimo ribas à galima naudoti praskiestą metileno mėlio mėlio tirpalą. Jei dar yra ir flegmona ( celiulitas ) à vienos chirurginės procedūras gali neužtekti ( paimti medž. bakteriol. pasėliui, žaizdą uždengti tvarsčiu, sumirkytu fiziologiniu tirpalu, keisti kas 6-8 val. )
2. dalinė ar pilna osteolitomija – ¯ susidariusį kaulo išsikišimą. Žaizdoje matomos ( infekuotos ) kaulo dalies pašalinimas.
3. žaizdos uždarymas sveikais audiniais ( odos ar musculocutaniniais lopais ). Pirminis uždarymas >> nerekomenduojamas, nes palieka poodinę “ negyvą” erdvę. Galima naudoti fasceokutaninius lopus. Geriausia muskulokutaniniai lopai ( gera kr-taka, galimybė vėl rotuoti jei pasikartoja pragulos, gerai gyja infekuotos žaizdos ).

Pragulų lokalizacija:

• klubinės ( sėdmėniniės ) – atsiranda sėdimoj pozicijoj
• Paviršinių pakenkimų gydymui naudojami lokalūs šlaunies užpakalinio paviršiaus lopai.
• gluteus maximus miokutaninis lopas naudojamas ischiadinio defekto uždengimui. Šis rotacinis lopas vėliau netrukdo lipti laiptais, nes išsaugomas prisitvirtinimas prie femur
• gailmi ir m.biceps femor, m. semimembranosus, semidendinosus muskulokutaniniai lopai. Privalumas segmentės kr-takos iš a. femoralis tipas. Jie g.b. formuojami kaip V-Y lopai.
• sakralinės ( kryžkaulio ). >> Susidaro gulint. Gydymo būdai įvr. – nuo pirminio uždarymo iki laisvų lopų. >> Naudojami muskulokutaniniai ir fasciokutaniniai lopai ( >> m. gluteus max. muskulokut. lopas. G.b. skersinis ar vertikalus lumbosakralinis lopas ). Pacientams su jutimo sutrikimu galima įdėti mažas “jutimines galūnėles“ iš interkostalinių sričių ( bet sukelia daug komplikacijų )
• trochanterinės – susidaro gulint ant šono ( pacientams su fleksinėm kontraktūrom ). >> naudojami m. tensor fasciae latae lopas. Lopo sukimo kampas yra 8 cm žemiau spina iliaca ant. sup.

Jei yra pragulos daugelyje vietų ar jau daryta daug procedūrų:

• pilnas šlaunies lopas
• amputacija
• hemipepelviektomija, hemicorporektomija ( nuo duoda chebra J )

Pooperacinė slauga:

• vartyti kas 2 val.
• absorbciniai tvarsčiai
• drenus iš žaizdos išimti po 14 d.

Komplikacijos :

• pasikartojimas
• karcinoma ir kt.

17. Apatinės galūnės defektų rekonstrukcija

Dažniausia – blauzdikaulio defekto rekonstrukcija šeivikauliu.

• Vieno etapo operacija: paimamas vaskuliarizuotas transplantatas ir persodinamas į defekto vietą.
• Dviejų etapų operacija:

1) šeivikaulio paruošimas,

2) persodinimas.

Šeivikaulis paimamas per lateralinį pjūvį kartu su odos “plūduru”, kuris atspindi kraujotaką. Galima komplikacija – peronealinių venų trombozė, kad jos išvengti naudojama dviejų etapų operacija. Privalumai:

• Stabilizuojasi komplekso kraujotaka.
• ¯ trombogeninių zonų.
• Recipientinis guolis neužspaudžia šeivikaulio kr-lių.
• Ortopedinė dalis padaroma daug praciziškiau.
• Išskaidžius operaciją į etapus, chirurgas mažiau pavargsta.
• Geresni rezultatai.

Rekonstrukcijos planas: (ar yra kr-lių pažeidimas? Jei yra – angiograma?)

• Iš pradžių – kaulo defektų atstatymas. Tada – kr-lių vientisumo atstatymas. Jei yra padaryta revaskuliarizacija, reikėtų atlikti fasciotomiją, kad išvengti compartment sindromo.
• Debridement – pašalinti visus nekrozavusius audinius. Svarbu kuo anksčiau atvirus defektus uždengti minkštaisiais audiniais.

Problemos:

• Minkštųjų audinių avulsija: šie audiniai dažnai būna pažeisti gerokai daugiau, nei įvertinama iš pirmo žvilgsnio ® kyla trombozė subdermaliniame rezginyje ® viso lopo ar minkštųjų audinių nekrozė. Geriau pašalinti visus avulsinius minkštuosius audinius, perkelti odą kaip lopą.
• Kr-lių pažeidimas: kulno užpakalinė dislokacija sukelia poplitealinių kr-lių nutraukimą – gydymas jei pažeidžiama toliau trifurkacijos: jei visos trys – atstatyti bent vieną, jei viena – galima liguoti, jei dvi – atstatyti bent vieną.
• Nervų pažeidimas: nervų transplantacijos rezultatai gana prasti – dėl ilgo atstumo nuo stuburo ® vystosi įnervuojamo organo atrofija. Geriau gyja vaikams. N. peroneus nutraukimas pasireiškia pėdos nukritimu ir jutimo praradimu pėdos nugarinėje dalyje. Jei pažeistas n. tibialis posterior – prarandama plantarinė pėdos fleksija.
• Kaulų lūžių atstatymas: technika (trakcija, įtvaras, vidinė ir išorinė fiksacija). Kaulų trūkumų atstatymas:
  • Nevaskuliarizuoti spongiozinio kaulo transplantatai.
  • Ilizarovo kaulų tempimas indikuotinas kai yra defektas, didesnis nei keli cm. Principas – distrakcinė osteogenezė kai defektas 4-8 cm.
  • Vaskuliarizuoti kaulo transplantatai. Vaskuliarizuoti fibulos transplantatai gali padengti iki 24 cm trūkumą. Svarbu palikti donorinėje vietoje distalinius 6 cm fibulos, kad nepakenkti kelio ar pėdos funkcijai. Persodinimo limitai: esama to žmogaus fibula minus 12 cm.
• Minkštųjų audinių tvarkymas:
  • Skeltu odos lopu.
  • Lokaliais lopais: fasciokutaniniai ar raumeniniai lopai naudojami uždengti kaului ar kraujagyslėms ir sausgyslėms. Lokaliais lopais galima uždengti defektus proksimaliniame ar viduriniame kojos trečdalyje, bet nėra tinkamų lokalių lopų apatiniam 1/3. Tokiu atveju reikia laisvo audinių perkėlimo. Kai kuriose situacijose naudojami lopai iš priešingos kojos (su kraujagysle, kuri atskiriama po 2-3 sav).

Reikia išsaugoti kuo daugiau kojos ilgio, jei mąstome apie amputaciją. Jei įmanoma išgelbėti kelio sąnarį –daryti amputaciją po juo.

18. Genitalijų anomalijos, jų rekonstrukcija

1. Hipospadija

• Dabartiniu metu berniukai dėl hipospadijos operuojami 1 m. amžiuje, jei varpos dydis adekvatus.
• Tai išorinės šlaplės angos distopija. Šlaplė atsiveria ne varpos galvoje, o jos apatiniame paviršiuje (hipospadia glandis), varpos kūne (hipospadia penilis) ar kapšelyje (hipospadia scrotalis). Kuo šlaplė trumpesnė, tuo labiau būna nesusiformavusi, deformuota, lanku į apačią sulinkusi varpa.
• Galima ir hipospadija be hipospadijos: šlaplė atsiveria varpos galvutėje, bet dėl jos trumpumo kaverniniai kūnai yra deformuoti, sulinkę lanku.
• Berniukai, kuriems yra hipospadija, šlapimą laiko normaliai, bet šlapindamiesi apsitaško šlaunis, tarpvietę.
• Labai retai hipospadija būna mergaitėms (jos paprastai nelaiko šlapimo). Distopinė šlaplės anga dažnai būna siaura, todėl sunkiau nuteka šlapimas ir plečiasi šlapimo takai.

Gydymas:

• Jei šlaplės anga siaura, daroma meatotomija (kai tik nustatoma diagnozė). Sulinkusi varpa 1-2 m. vaikui ištiesinama operacija (decurvatio penis). Galutinė šlaplės plastika daroma 5-6 m. vaikui.
• Dauguma hipospadijų yra distalinės, jos g.b. taisomos su lokaliais audinių lopais ar kt. Proksimalinės – lopų uretroplastika, vaskuliarizuotas preputium srities opas. Naudojama ir pilno storio preputium odos lopai, šlapimo pūslės gleivinės lopai, burnos gleivinės lopai. Naudojama polydioxanono siūlai sudaryti uretrai, naudojamas suprapubinis drenažas, šalti kompresai po chirurgijos (edemai mažinti) 2 d. po operacijos.

Vėlyvos komplikacijos po sutvarkymo:

• Fistulė.
• Striktūros.
• Angos stenozė.
• Plaukų augimas uretroje (atidaryti, elektrokoaguliuoti plaukų folikulus, jei neįmanoma – išpjauti ir įsodinti naują pilno storio lopą).

Šias komplikacijas reikia sutvarkyti per 6 mėn. po opercijos.

2. Fimozė

Tai apyvarpės susiaurėjimas, neleidžiantis apsinuoginti varpos galvutei. Visiems mažesniems 2 m. berniukams tai fiziologija. Patologinė – operuojama = circumcisia. Įgyta fimozė yra recidyvuojančio balanopostito rezultatas.

3. Epispadija

• Sunkesnė anomalija už hipospadiją, bet retesnė.
• Tai virš. šlaplės sienos defektas, kaverniniai varpos kūnai prasiskyrę, vagos dugne matosi šlaplės užpakalinė siena.
• Trys laipsniai: epispadia glandis, penilis, totalis. II° būdinga: silpnas šlapimo pūslės raukas, dalinis šlapimo nelaikymas. Totalinė: visai nelaiko šlapimo.
• Mergaičių epispadija: prasiskyręs klitoris, prasiskyrusios didžiosios ir mažosios lytinės lūpos ir yra pilnas šlapimo nelaikymas.

Gydymas – operacinis.

• 4-5 m. vaikui formuojama šlaplė ir pūslės raukas. Dalis vaikų ir po plastikos blogai laiko šlapimą.
• Distalinės epispadijos operuojamos taip pat kaip ir toje lokalizacijoje esančios hipospadijos, tik skiriasi tuo, kad epispadijų rekonstrukcija vyksta dorsaliniame paviršiuje.
• Jei epispadija proksimalinė – galima panaudoti preputium srities audinius. Sutvarkoma chorda (kad jos nebūtų). Galima net panaudoti ventralinį varpos paviršių ir preputium sritį kaip vaskuliarizuotą lopą, kurį rotuojant į dorsalinę pusę rekonstruojama šlaplė ar uždengiamas odos trūkumas.
• Epispadijos, kurios paliečia šlapimo pūslės kaklelį ir yra šlapimo nelaikymas reikalauja šlapimo pūslės kaklelio rekonstrukcijos. Tai atliekama atpalaidavus šlapimo pūslę nuo symphisis pubis ir rezekuojant priekinės kaklelio dalies kraštus, norint suformuoti ilgesnę šlaplę. Ši šlaplės dalis uždaroma. Jei tokiai operacijai šlapimtakių įėjimas į šlapimo pūslę yra per žemas, reikia atlikti šlapimtakių įėjimo vieto perkėlimą aukštyn. Jei šlapimo pūslės talpa per maža – gali reikėti augmentacinės cistoplastikos.