Plastinė ir rekonstrukcinė chirurgija

4. Šlapimo pūslės ekstrofija

1 iš 40000 naujagimių. Nėra dalies apatinės pilvo sienos, priekinės šlapimo pūslės sienos, yra suskilusi šlaplė (totalinė epispadija) ir išsiskleidusi gaktinė sąvarža. Žemiau bambos matosi ryškiai raudona užpakalinės šlapimo pūslės sienos dalis (3-7 cm Æ) su šlapimtakių angomis. Pro jas nuolat sunkiasi ir mirko aplinkinę odą šlapimas.

Gydymas:

jei pūslė yra 4-5 cm Æ, bandoma iš vietinių audinių suformuoti pūslę. Yra įvairių modifikacijų esamos šlapimo pūslės sienos su šlapimtakių angomis persodinimas į riestinę žarną (operuojama 6 mėn. kūdikiams), galima pūslę suformuoti iš izoliuotos žarnos kilpos. Po operacijos vaikas šlapinasi pro išangę. “Funkcinis” uždarymas: tuoj po gimimo. Daromos bilateralinės iliaca srities osteotomijos tam, kad sujungti symphisi pubis centre. Taip pat mažinamas pilvo sienos defektas. Šlapimo pūslė išlaisvinama nuo pilvo sienos ir jos kraštai suglaudžiami dviejų sluoksnių būdu. Pilvo siena uždaroma pasluoksniui. Tam g.b. naudojamas m. rectus, m. rectus fascijos lopai. Kateteris įvedamas pro naujai suformuotą bambą. Kiti genitalijų defektai taisomi II-oje stadijoje.

Mergaičių prognozė dėl šlapimo nelaikymo geresnė nei berniukų.

19. Estetinė chirurgija, rhitidektomija, rhinoplastika, blefaroplastika, abdominoplastika

1. Rhinoplastika

Dažniausi skundai: dydis, plotis, forma, kuprelė (įgimta), nosies viršūnė (per plati, per didelė). Funkciniai pokyčiai: sutrikęs kvėpavimas, dažni rinitai.

Kontraindikacijos:

• Nerealūs norai.
• Per stora nosies oda.
• Plona, saulės, Rö spindulių pakenkta oda.
• Nosies odos piktybinis procesas.
• Didelio laipsnio nosies pertvaros iškrypimas (g.b. pūlingų uždegimų priežastis).
• Paciento nepasitenkinimas buvusiomis operacijomis.

Rhinoplastikos rūšys:

• Atvira (pjūvis patogesnis, bet paskui sunkiau nutekėti limfai, chirurgui lengviau pasiekti struktūras).
• Uždara (pjūvis tarp gleivinės ir odos, išorėje jo nesimato).

Nuskausminimas: bendra nejautra, vietinė infiltracinė anestezija + vazokonstriktoriaus nejautra.

Technika:

• Odos pjūvis.
• Nosikaulių redukcija:
  • kuprelės nušlifavimas;
  • lateralinė osteotomija;
  • nosies pertvaros kramzlės sutrupinimas;
  • lateralinių kremzlių plastika.
• Kremzlių užsiuvimas.
• Imobilizacija įtvaru.

Po operacijos 1-2 dienas laikomi tamponai nosyje (apsunkintas kvėpavimas). Iki 3-4 d. lieka veido tinimas, per 2-3 sav. rezorbuojasi hematomos. Įtvarą reikia laikyti 2 sav. Nosies galo formavimas yra lėtas procesas. Audiniams randėjant jis traukiasi ir mažėja, galutinis vaizdas po 6 mėn. (t.y. dėl gausios limfotakos).

2. Blefaroplastika

“Pavargusio veido plastika”. Dėl m. orbicularis oculi išsitampymo, minkštųjų audinių padidėjimo, aplinkos pokyčių ir genetinio paveldėjimo.

Indikacijos:

• “Maišeliai” paakiuose.
• Odos perteklius ant akių.
• Odos raukšlė virš akių.

Komplikacijos:

• Odos trūkumas.
• Sumažėjęs aplinkinių audinių tonusas.
• Sutrikusi ašarų gamyba.

Technika:

nuskausminimas – bendrinė nejautra. Pjūvis prie pat blakstienų, odos pertekliaus išpjovimas, periorbitalinių riebalų ir raumenų pašalinimas. Oda užsiuvama intrakutanine siūle. Problemos: apatinio voko ektropionas ir keratokonjunktyvitas (dėl rando traukimosi).

3. Estetinė chirurgija

Veido oda turi ypatingą struktūrą. Yra poodinis subdermalinis sluoksnis. Veido lopelius galima rotuoti 1:5, 1:10 ir prigis, bus kraujotaka. Visi raumenys ir oda fiksuoti retenciniais raiščiais. SMAS – superficial muscle aponeurotic sluoksnis – labai svarbus – dengia ir paausio liauką. Dabar operacijos paremtos SMAS patempimu – tampriai susijęs su nervais.

Skundai:

raukšlėta oda, nusileidusi kakta, įdubę skruostai, gili nazolabialinė raukšlė (sąlygojama mimikos raumens tvirtinimosi), nukaręs pažandis, didelis pagurklis, negražus kaklas. Apžiūrint reikia fotoaparato – filmuoti pokyčius, žiūrėti odos paslankumą, mimiką, naudojama kompiuterinė grafika.

Pasiruošimas operacijai:

Pasiruošimas – išsiplauti galvą ir atvažiuoti į ligoninę. Vietinė nejautra (lidokainas + epinefrinas 1:200 000). Operuojama visai sausame lauke. Svarbi paciento galvos padėtis – galvą pakelti, kad nekraujuotų. Būtina į/v sedacija (Diprivanas – amnezija, kontaktiškas), matuoti parcialinį O₂ slėgį – kad neužkristų žandikaulis. G.b. bendrinė nejautra – brangu (1 val. 150 Lt, 3 val. – 1500 Lt). Tą pačią dieną a/b profilaktiškai. Prieš operaciją ir po jos 100 mg metilprednizolono, kad nuimti edemą.

Operacinė technika:

• Nudeginimas rūgštimis (pilingas) – 30% fenolio rūgšties – palieka kelias valandas ir apklijuoja nekvėpuojančiu pleistru. Nuėmus oda įsitempia.
• Nudeginimas lazeriu – pakenkia bazinę membraną, gali sutrikti pigmentacija, ypač smakro linijoj.

Operacija: Operacinėje – įlašinus į akis steroidų – plauti plaukus jodu. Pjūviai: prieš pat ausį, už kramslio – ties spenine atauga. Toliau – odos disekcija. Galima atlikti skruostų augmentaciją: atpreparuoti SMAS, galima dublikuoti ir sukurti skruostų storį – visas veidas pasitempia. Galima pakelti kaktą su endoskopu. Pašalinami raumenų gabaliukai, kad neliktų raukšlių. Nazolabialinės raukšlės taisymas – atpreparuota oda tempiama į viršų. Pagurklio plastika: išsiurbti riebalus, sisiūti platysmą.

Pooperacinė priežiūra: parą nekalbėti, dėti ledus, būti pusiau sėdimoje padėtyje.

Komplikacijos:

• Hematomos (būtina revizija).
• Nervų pažeidimas.
• Odos nekrozė.
• Infekcija
• Neefektinga operacija.

Veido implantai: skruostų, smakro.

Injekcijos:

• Batyminiai produktai (g.b. alergija).
• Botulino toksinas (suleidus į raumenį jis paralyžuojamas, efektas 0,5 m ar daugiau – galima išlyginti kaktą ir panašiai. Reikia kartoti). “Botox” I flak. = 500 Lt.
• Hialuroninė rūgštis (užpildas). “Artekolis” – lūpų storinimui.
• Autologiniai riebalai (saugus metodas, vakuuminiu būdu paimti iš šlaunų, centrifuguoti, spec. technika užpildyti raukšles). “Autologenas”.

Indikacijos injekcijoms:

• Randai po spuogų (acne).
• Smulkios raukšlės.
• Potrauminiai odos nelygumai.
• Įdubę skruostai.

Kontraindikacijos injekcijoms:

• Nebedaro skysto silikono injekcijų.
• Autoimuninės ligos.
• Alergija vaistams.
• Teigiama alerginė reakcija į suleidimą.

Per 1 injekciją galima nepasiekti rezultato. “Galutinė injekcija” nėra amžina, gali prireikti kartoti. Operacija po 6-24 mėn. Injekuojant reikia suleisti daugiau medžiagos, nes dalis rezorbuosis. Patinimas išnyksta po 1-3 d. Saulė ir alkoholis išryškina injekcijos vietas.

4. Rhitidektomija

Tai gilusis face-lifting’as. Disekcijos vieta yra po SMAS. Kartotinė rhitidektomija gali padėti žmogui su cutis laxa (t.y. sumažėjęs dermos elastinių skaidulų skaičius ir dydis ® susidaro didelis gravitacinis odos laisvumas). Dauguma pacientų, kuriems reikalinga veido plastika, turi didesnes deformacijas nei paprastas odos laisvumas (pasmakrės riebalų depozitai, platysmos deformacijos) ir jiems rhitidektomijos neužtenka – reikia tvarkyti dar gilesnes struktūras.

5. Abdominoplastika

Riebalų nusiurbimas ir kūno kontūravimas – tai chirurginiai metodai bet kurios kūno vietos pagražinimui – t.y. riebalų aspiracija + odos ekscizija + muskuloaponeurotinis sutvirtinimas.

• Riebalų aspiracija – tai subkutaninių riebalų išsiurbimas kaniulėmis, kurios įvedamos pro mažus odos pjūvius (vakuumas).
• Galima atlikti riebalų suardymą UG pagalba.

Prieš šią operaciją reikia pasižymėti vietas, kurias reikės nusiurbti. Prieš nusiurbimą tos zonos gerai paruošiamos Lidokaino ir epinefrino tirpalais (kad sumažinti skausmą ir kraujavimą). Paskui po 10-20 min. daroma aspiracija pro daugybinius pjūvius. 24-48 val. po operacijos pro pjūvius sunkiasi kraujingas skystis. Būti namie 4-5 d., sportuoti galima po 3 sav.

Dažniausiai atliekama ir efektyviausia yra pilna priekinė abdominoplastika su bambos translokacija. Prieš operaciją pacientui stovint pasižymime pilvo vidurio liniją tarp proc. xiphoideus iki priekinio simfizio krašto. Taip pat pasižymim spina iliaca ant. sup. ir būsimas po operacijos formas. Pjūvius daryti taip, kas pasislėptų po maudymosi kostiumėliais. Anestezija: bendra endotrachėjinė. Operacinį lauką infiltruoti Lidokainu ir epinefrinu. Apipjauname bambą, toliau apsipjaunama stačiu pjūviu iki proc. xiphoideus (jei reikalinga), bambą paliekame buvusioje vietoje. Viršutinė abdominalinė raumeninė aponeurozė sutvirtinama nailono siūle nuo proc. xiphoideus iki bambos. Kita siūlė eina nuo bambos iki symphysis pubica ir sutvirtina apatinį pilvo segmentą. Fascijos siūlės linija infiltruojama bupivokainu analgezijai 24 val. Tada pakeliama paciento nugara ir odos perteklius išpjaunamas – išpjauti tiek, kad nebūtų stipraus tempimo. Tada išpjaunama nauja vieta bambai ir bamba ištraukiama pro pjūvį. Pjūviai pasluoksniui uždaromi. Po operacijos ilsėtis 1 sav., keltis iš lovos po 2 d. Sportas – po 6 sav. Sukelia daugiau komplikacijų nei riebalų nusiurbimas.