Plastinė ir rekonstrukcinė chirurgija

20. Įgimtos kaklo ir veido deformacijos. Nesuagusio gomurio ir lūpos chirurginis gydymas

Veido sklaidos sutrikimai:

Veido skeletas formuojasi iš tam tikrų ataugų ( kaktos, viršutinio ir apatinio žandikaulio ), atskirtų plyšiais. 11 embriogenezės sav. jos tarpusavyje suauga. Sutrikus embriogenezei, dalis plyšių nesuauga. Nesuaugę plyšiai ( lūpos, gomurio, nosies, burnos ) sudaro didelius kosmetinius defektus. Retesnės anomalijos yra makrostomija, koloboma, Pjero-Robeno sindr. ( retrognatija + gomurio nesuaugimas + netaisyklinga liežuvio padėtis ).

Įgimtas viršutinės lūpos nesuagimas ( = cheiloschysis  =  labium leporimum )

Pasitaiko 1 : 1000 naujagimių. Yra 3 laipsniai:

I° = paslėptas ( oda ir gleivinė suaugusi, bet nesuaugęs žiedinis burnos raumuo )

II° = dalinis ( lūpas nesuaugusi per 1/3 – ½ pločio )

III° = visiškas ( viršutinė lūpa nesuaugusi per visą plotį, nosis – plokščia, šnervė – suplota, deformuota )

Nesuaugimas g.b.

• vienpusis
• abipusis

60% kartu būna ir nesuaugęs gomurys. Nesuaugusi lūpa trukdo naujagimiui čiulpti krūtį.

Operacijos( cheiloplastika ) uždaviniai :

• pailginti ir susiūti lūpą,
• ištaisyti nosies deformaciją

Operacijos metodų daug. >> operuojami 3 mėn. kūdikį ( kai kurie ginčijasi, kad galima 2 – 4 parų naujagimius )

Įgimtas gomurio nesuaugimas ( = palatoschysis = faux lupina )

I° – liežuvėlio nesuaugimas

II° – minkštojo gomurio nesuaugimas

III° – minkštojo ir kietojo gomurio nesuaugimas ( 1/3, ½ ar viso )

IV° – kiaurinis lūpos, viršutinio žandikaulio alveolinės ataugos ir gomurio nesuaugimas ( = faux lupina = cheilognatopalatoschysis ) :

• vienpusis
• abipusis

Naujagimis negali čiulpti, blogai ryja, springsta, kvėpuoja tankiai ir paviršutiniškai, vėliau pradeda kalbėti, kalba netaisyklingai, dažniau serga lėt. rintu, ausų, plaučių uždegimu.

• Ankstyva gomurio plastika trukdo augti viršut. žandikauliui ( à mikrognatija ). Ginčijasi, ar operuojama ikimokykliniam amžiuje ar 10-12 m.
• Iki operacijos, pradedant kūdikyste, įstatomi obturatoriai, kurie skiria burnos ir nosies ertmes. Gomurio plastikai naudojami vietiniai audiniai : suartinami gomurio gleivinės ir antkaulio lopai, bei minkštojo gomurio audiniai.

Lūpos atstatymas  daromas 3-4 mėn ( + gingivos periosteoplastika ).

Palatoplastika daroma 11-12 mėn. amžiaus

Vienpusė skelta lūpa ir gomurys:

Palatoplastika ( operacijos etapai ):

• Nesuaugusio gomurio uždarymas po gingivoperiosteoplastikos. Bilateraliniai multiperiostiniai lopai prijungti prie didžiųjų gomurio arterijų, atkeliami.
• Nosies dugnas atstatomas užsiuvant vomer gleivinę prie nosies gleivinės nesuaugimo pusėje.
• Keliamieji rr. disekuojami nuo burnos ir nosies gleivinės ir atlaisvinami nuo kietojo gomurio užpakalinio krašto. Sujungiami vidurio linijoje.
• Burnos gleivinės užsiuvimas pertraukiama horizontalia matricine siūle.

Abipusė skelta lūpa ir gomurys:

• Principas tas pats. Lateraliniai segmentai išplečiami ir premaxiliarinis segmentas atstatomas į vietą ortopedinėm priemonėm.
• Lūpos atstatymas daromas 3 mėn., palatoplastika – 11-12 mėn.

Izoliuotas nesuaugęs gomurys:

Taikoma Z plastika (žr. pav. Aplamai, Z plastika naud. norint pakeisti rando kryptį) pacientams, kurie I k. kreipėsi tik > 18 mėn. amžiaus. Daroma dvigupa opozicinė Z plastika.

Submukozinis skeltas gomurys

Būdinga triada :

1. Dviguba uvula
2. Vaga užpakaliniame užpakalinėje kiet. gomurio dalyje
3. Gomurio muskulinė diastazė

Klinika: Dažnai asimptominė.

Kol nepradeda kalbėti – stebėti ir gydyti konservatyviai.

Įgimtos kaklo cistos ir fistulės

Tai nepilnai užakusių embrioninių latakų liekanos. Jos skirstomos į:

• vidurines
• šonines

Vidurinės (cystis colli mediana) :

Tai ne visiškai užakusio embrioninio ductus tyroglossus liekana. Embriono skydliaukės vidurinė skiltis jo jungiasi su burna. Jei užanka ne visas latakas à jame kaupiasi gleivingas skystis, vidurinėje kaklo linijoje susidaro žirnio dydžio neskausmingas elastingas guzelis = cista. Retai nustatoma naujagimiams, >> dgn. > 1 m.

Šoninės (cystis colli lat.) :

• Tai ductus thymopharyngeus liekana ( ginčijasi – gal žiauninių plyšių liekana ). Būna ties vidinių m. sternocleidomastoideus kraštu. Apskritas, minkštas, neskausmingas darinys.
• Cistos linkusios pūliuoti, pratrūkus formuojasi fistulė, kurios kanalas siauras, vingiuotas, eina į viršų link poliežuv. kaulo ar ryklės.

Gydymas:

• Operuojami 3-5 m. vaikai.
• Uždavinys – pašalinti visą neužakusį lataką ( ne visiškai pašalinus lataką, fistulės susiformuoja iš naujo ).
• Operuojant vidurinę cistą ar fistulę reikia išvalyti lataką iki poliežuvinio kaulo, rezekuoti jo vidurinę dalį, prieiti iki liežuvio šaknies, perrišti ir pašalinti proksimalinį latako galą, susiūti rr. ir odą.
• Šoninės cistos ir fistulės latakas susipina su stambiomis kaklo kr-ėmis ir nn., siekia ryklės sienas. Operuojama dviem pjūviais: vienas daromas ties fistule, kitas – ties apatinio žandikaulio kampu. Latakas atsargiai išlukštenamas, perrišamas prie ryklės sienos ir pašalinamas. Po to užsiuvami pjūviai.

Dermoidinė ir epidermoidinė kaklo cista

• Išsivysto iš žiaunų sinusų, kurie būna ektoderminės kilmės. Pastebima pirmais gyv. mėnesiais.
• >> būna fiksuota prie paliežuvinio kaulo, aplinkinių audinių. Cistos sienelės vidus išklotas kelių sluoksnių plokščiuoju epiteliu. Dermoidinės cistos viduje aptinkama riebalų, prakaito liaukų ir į košę panašios masės su plaukais.
• Epidermoidinė kaklo cista riebalų ir prakaito liaukų neturi.
• Abi cistos esti virš ar žemiau paliežuvinio kaulo. Jos gali supūliuoti.
• Gydymas tik operacinis. Pašalinama su kapsule.

Kreivakaklystė

= torticollis = caput obstipum. G.b. įgimta/įgyta

Priežastys:

• stuburo slankst. vystymosi anomalijos ( 2 sl-lių suaugimas, kaklo stuburo I-ojo slankstelio suaugimas su pakaušio kaulu
• kaklo šonkauliai

Matyti pakreipta į šoną galva. Veidas pasuktas į sveiką pusę, asimetriškas. Kaukolės pagrindo ir apatinio žandikaulio asimetrija. Nesveikos pusės skruostas atrofavęsis, sveikos – hipertrofavęs. Kaklo dalies stuburas iškrypęs į vieną pusę, krūtinė į priešingą ( kompensacinė skoliozė ). M.sternocleinomast. randuotas, sutrumpėjęs.

Gydymas:

• Konservatyvus gydymas efektyvus tik pirmais gyv. mėn.
• Nuo 8-12 mėn à operacija ( surandėjuso m.SKM plastika. Randas arba perpjaunamas arba pašalinamas su fascija. Pašalinti surandėjusius audinius)
• Po operacijos – ant kaklo tvarstis – galva hiperkorekcijos padėtyje

Kaklo šonkauliai

Būna 1% žm. Dažnai abipusiai.

Paprastai prasideda nuo VII kaklo slankstelio, gali prasidėti ir nuo VI ar V. Ilgis įvr.

Šonkaulio laisvas galas baigiasi minkštuosiuose audiniuose, kartais yra prisisegęs prie sternum ar I krūtinės šonkaulio.

>> asimptominis, gali spausti  nervus à skausmas, parastezijos. Jei spaudžia kr-les à ranka mėlynuoja, šąla.

Gyd: Operuojama tik tada kai yra skausmai, parastezijos. Šonkaulis šalinamas su periostu. Kartu perkirpamas ir m. scalenus ant.

21. Nosies rekonstrukcija

Kryptys:

• Indų metodas, naudojant kaktos lopus.
• Prancūzų metodas su latraliniais skruostų lopais.
• Italų metodas su rankos lopais.

(Indų ir prancūzų dažniau vartojami).

Skeletinė rekonstrukcija t.b. atlikta kaip įmanoma anksčiau.

• “Subtotalinė” rekonstrukcija: kai rekonstruojama nosies kremzlė, ypač lobulės.
• “Totalinė” – apima ir nosies kaulus, nors ypač didelė vien minkštųjų audinių rekonstrukcija irgi g.b. taip vadinama.

• Pilno storio odos lopai: oda virš viršutinių 2/3 nosies yra plona ir mobili – defektus šioje vietoje sutvarkius pilno storio odos lopais duoda gerus rezultatus. Lobulėje tokie lopai nepageidautini.
• Donorinės vietos lopui: postaurikulinė zona (4´5 cm lopas). Storesnė oda – iš preaurikulinės zonos, supraklavikulinės zonos.
• Sudėtiniai lopai: donorinės vietos – ausies lobulė, helix (oda + riebalai). Galima naudoti kremzlinius – odos lopus.
• Regioniniai lopai:
  • Nazolabialiniai (g.b. su subkutanine kojyte).
  • Centrinis kaktos.
  • Temporomastoidinis lopas ir kt.

Odos ekspansija: pagrindinė indikacija kaktos plėtimui . Jei yra nosies defektai – galima padengti pilną nosies defektą.

Nosies pertvaros rekonstrukcija: su nazolabialiniu lopu ® jį prakišti pro nosies sparnelio bazę ir suformuojama vidurinė dalis. II etape lopas atskiriamas ir tunelis uždaromas.

Tolimi lopai:

• Radialinis dilbio.
• Dorsalis pedis.
• Ausies helix.

Gelivinės rekonstrukcija (5 tipai):

• Įverčiamieji odos lopai.
• Nulenkti ekstranazaliniai lopai.
• Kaktos lopai (apatinio paviršiaus).
• Sudėtiniai nosies pertvaros lopai.

Vidurio linijos rekonstrukcija:

Skeletas:

• L atrama: ilgas kaulo ar kremzlės gabalas pritvirtinamas prie nosies šaknies.
• Šarnyrinis septalinis lopas: kaudalinis nosies kaulų galas “išstumiamas” į viršų.
• Lopas iš kaulo: stiprus išilginis kaulo gabalas, kuris fiksuojamas prie nosies šaknies ir eina iki nosies galiuko.

22. Lūpos ir ausies defektų rekonstrukcija

1. Ausies rekonstrukcija

Mikrotijos atveju

atliekama tada, kai vaikas suauga. Išmatuojama sveika ausis ir nisipaišoma ant plėvelės (ar ant Rö juostos). Atliekama operacija bendrinėje nejautroje. Ausies karkasas formuojamas ir 7-8-o priešingos pusės šonkaulių sinchondrozės. “Kremzlinis ausies karkasas” siuvamas 5-0 plieniniu siūlu. Nuo fragmento nuvalomi visi kiti audiniai – kitaip fragmento mityba sutrinka ir jis neprigyja. Visą laiką formuojant fragmentą jis drėkinamas įvyniojant į drėgną marlę. Ausies karkasas suformuojamas pagal nusipieštą sveiką ausį. Pjūvis daromas preaurikuliariai. Atsipreparuojama oda būsimos ausies vietoje, išdrožtas fragmentas pakišamas po oda. Tuo baigiamas I etapas. Tepama a/b tirpalais, tamponuojama. Po 2-3 sav. grįžta į normalų gyvenimą. Sekantys etapai:

• Lobulės rotacija: iš priekinės pozicijos suformuotos ausies audiniai perkeliami į lobulės vietą. Tam naudojama Z plastika ir atliekama siauro trikampio lopo transpozicija į apačią.
• Ausies pakėlimas: atpreparuojant užpakalinį jos kraštą nuo galvos odos ir uždengiant užpakalinį ausies paviršių skeltos odos lopu.
• Conchos pagilinimas.
• Tragus suformavimas.

Jei ausies rekonstrukcija reikalinga ne dėl mikrotijos ® nėra laisvos odos kaip išėmus kremzlinį ausies rudimentą mikrotijos atveju. Jei nepakanka aplinkinės odos – galima naudoti temporoparietalinės fascijos lopą. Tada, kai sudaroma pakankamai odos – persodiname kremzlinį ausies karkasą.

Atlėpusių ausų operacija:

Mustard metodika: pjūvis užpakaliniame ausies paviršiuje. Eksponuojama kremzlė ir su netirpstančiu siūlu formuojama (prieš tai pasižymime dažais siūlės vietą). Išpjaunamas odos perteklius.

2. Lūpų rekonstrukcija

Viršutinės lūpos rekonstrukcija:

• galima bendrinėje ar vietinėje nejautroje (galima daryti bilateralinę infraorbitalinio nervo blokadą). Pjūvius daryti per lūpos viršutinį kraštą, nes jei eis per odą – matosi randai. Kai pažeistas raumuo – visada jį sutvarkyti.
• Galima rekonstrukcija su dvigubais lopais, muskulokutaniniais lopais.
• Jei yra didesnis defektas – galima naudoti lopus iš apatinės lūpos, liežuvio, miodifikuotus Abbe’s lopus.
• Galima naudoti Kawamoto lopus lūpos ir raumens rekonstrukcijai: lopas yra iš gleivinės ir raumens, jo pagrindinė dalis yra viduryje ir nusmailėja link apatinės lūpos kontralateralinės komisūros. Tada lopas rotuojamas 180° ir prisiuvamas į viršutinė lūpos defekto vietą.

Jei defektai apima < nei 30% viršutinės lūpos:  iki ¼ viršutinės lūpos g.b. išpjauta ir uždaryta pirminiu būdu. Seniems žmonėms dėl odos laisvumo taip galima uždaryti 1/3 lūpos. Vyrai gali paslėpti defektus po ūsais, bet moterims po pirminio užsiuvimo gali išryškėti lūpos plokštumas. Tokiu atveju Abbe’s lopas, pilno storio odos lopas ar sudėtinis lopas iš ausies g.b. gersnė išeitis nei pirminis užsiuvimas. Jei pažeidimas yra muskulokutaninėje riboje, galima atlikti pleištinę eksciziją ® geri rezultatai.

Defektas > 30%  viršutinės lūpos: jei defektas yra lateralinis, naudojamas Abbe’s lopas, nazolabialinis lopas, inervuotas sudėtinis lopas ir kt. Jei pažeidimas medialiai (centre) – Abbe’s, skruostinis lopas ir kt. Abbe’s technika: lopas iš apatinės lūpos į viršutinę lūpą ® galima rekonstruoti pilno storio centrinius defektus net iki ½ lūpos dydžio. Abbe’s lopas perkelia apatinės lūpos audinius ant labialinės arterijos kojytės į viršutinės lūpos defektą. Galima naudoti lopus su subkutanine kojete pasukant juos 180° kampu.