Plastinė ir rekonstrukcinė chirurgija
KSANTOMOS
- Xanthelasma palpebrarum – vokuose minkštos, plonos, gelsvos, iškilios plokštelės, gb susiję su sisteminėm ligom. Išpjaut, elektrodestrukcija.
- Xanthoma planum – gali užimti didelį plotą vokuose, pažastyse, flexorių paviršiuje galūnėse, kakle ir kt.
- Glomengioma – vaskulinis darinys, odos spalvos ar melsvas, kietas mazgelis, kelių mm – 1-2 cm, jautrus, gb po nagais, veide. Išpjauti.
- Chondrodermatitis nodularis chronica helicis – skausminga, papulinis (ausies), lėtinis uždegimas. Vyrams dažniau. Jautrus, susijęs su kremzle, yra hiperkeratozė, akantozė. Išpjauti.
- Abrikosovo mioblastoma arba Švanoma – dažniausiai pavienis, kietas, lygiu paviršiumi, rausvas mazgelis, iki 3 cm. Gb liežuvyje. Išpjauti.
ODOS HEMANGIOMOS, LIMFANGIOMOS, AV-FISTULĖS
| Kraujagyslių anomalijos | |
| Hemangiomos | Kraujagyslių netaisyklingas išsivystymas |
| Antenatalinis arba postnatalinis endotelio proliferavimas, greit auga kūdikystėje, regresuoja vaikystėje, niekad neatsiranda suaugusiems. | Displastinės krg, beveik visada yra jau naujagimystėj, niekada neregresuoja, yra: • Greitos tėkmės • Lėtos tėkmės |
Hemangioma
Patog.: sutrikusi angiogenezė.
Atsiranda neonataliniam periode per pirmas 2 sav. Gb bespalvė dėmė, raudona ir pan. Gb dauginės, moterims dažniau. Greit auga pirmus 6-8 mėn. – oda keliasi. 1m. – max dydis, oda blykšta – involiucija iki 5-10 metų, N oda atsistato apie 50%. Jei yra dauginės odos hemangiopmos, tai gb ir vidaus organuose (kepenyse).
Dgn.: UG, dopleris. MRI. Skirti nuo AV-fistulių (nes hemangioma irgi yra fast – flow)
Gyd.: stebėti, gal išnyks.
- Jei išopėja, valyti ir keisti tvarščius su a/b.
- jei kraujuoja, 10 min laikyti prispaudus.
- Jei tokioj vietoj, kad gresia gyvybei svarbios komplikacijos:
- Kortikosteroidų terapija:
- Vietiniai: Triamcinolonas 5 mg/kg (procedūrai), reikia 3-5 inj.kas 6 sav.
- Sisteminiai: Prednisolonas per os 2 mg/kg/d 4-6 sav
- Interferonas alfa 2a: naud., kai nėra atsako į kortikost-us, 2-3 mln VV/m2 po oda kasdien 6-12 mėn.
- Lazeris (+/-)
- Chirurgija: kūdikiui jei išopėja ar kt.komplikacijos – išpjauti. Vaikui – išpjauti, jei komplikacijos.
Pagal seną knygą:
- Paprastoji hemangioma (teleangiektazija): atsiranda, kai ribotam plote išsiplečia daug krg (kapiliarų). Pradžioj būna nedidelis, pigmentuotas, raudonas ar melsvai-raudonas, kiek iškilusios dėmės, dažn veide, galvoje.
- Duburinė hemangioma (cavernosum): susidaro iš įvairiai susijungusių kraujo ertmių, kurias skiria plona j.a. sienelė, išklota endoteliu. Įgimta, >> didelė. Veide, galvoje, lūpose, liežuvyje, kepenyse, blužnyje, smegenyse, kauluose.
- Šakotoji hemangioma (recemosum): navikai iš AV-anastomozių, iškilę, auskultiuojant girdimas ūžesys, greit auga. Veide, ant ausų, rankų, pirštuose, labai skausmingas.
Krg netaisyklingas išsivystimas
Kartu gb fucosidosis, Fabry liga, Rendiu-Oslerio-Weberio liga, Luis-Baro sindr.
Klasifikacija:
Lėtos tėkmės:
- Kapiliarinės (CM) teleangiektazijos
- Limfinės (LM)
| Displastinės limfagyslės; gb mikrocistinė (=limfangioma), makrocistinė (=cistinė higroma) ar kombinuota forma. Niekada nėra involiucijos, gali tik susitraukti. Dažn.yra jau gimstant ar dgn <2 metų, gali atsirasti ir vyresniame amžiuje. Skruostuose, kaktoje, orbitoje, dažniausiai kombinuotos – būdinga veido asimetrija, minkštųjų audinių ir kaulų hipertrofija (gb makroglosija, makrotija, makromelija). Jei kakle – gb kvėpavimo takų obstrukcija. Visceralinė LM (=limfangiomatozė) gali sukelti hipoalbuminemiją dėl enteropatijos su baltymo netekimu. Gydymas.: nuskausminimas, poilsis. Jei inf – a/b. Didelės cistos – limfos aspiracija ir sklerozuojančių medžiagų instiliavimas (,,Ethibloc”). Vienintelis tikras gydymas – išpjovimas, būtina pilnai išpjauti. Odos LM (=limfangioma circumscriptum) gb rezekuota pilnai ir defektas uždengtas ,,skeltu” odos lopu. Osteotomija/ostektomija daroma esant nenormaliam maxillos/mandibulos augimui dėl cervikofascialinės LM. Pagal seną knygą : Limfangioma (simplex) – griežtai ribotas mazgas arba difuzinis kurios nors kūno dalies (liežuvio) padidėjimas. Ø Paprastoji – iš išplėstų limfinių plyšių, bespalvis, neskausmingas mazgas, paspaudus – pranyksta. Odoje, liežuvyje, lūpose. Ø Duburinė (cavernosum) – difuzinės, trikampio forma. Liežuvis, kaklo šonas, kirkšnis. Ø Cistinė (cysticum) – dažn.kaklo šone |
- Veninės
Greitos tėkmės:
- Arterinės (AM): aneurizma, koarktacija, ektazija, stenozė.
- Arterioveninės malformacijos (AVM)
- AV-fistulės (AVF)
| Dauguma greitos tėkmės krg defektų vaikams sudaro AV-fistulės. Jos yra jau gimstant, gali išaiškėti vcaikystėje. Intrakranialiai būna dažniau nei ekstrakranialiai. Galūnėse, liemenyje, vidaus organuose. Oda gb raudona, lokaliai karšta, gb išeminiai odos pokyčiai, išopėjimas, skausmas, kraujavimas Dgn.: UG + spalvotas dopleris, MRI, selektyvi angiografija. Schobingerio stadijos: 1. Raudonumas / dėmės, karštis ir AV šuntas dopleriu ar 20 MHz spalvotu dopleriu 2. Kaip 1 + padidėjimas, pulsacija 3. + distrofija, išopėjimas, kraujavimas, pastovus skausmas, destrukcija 4. + širdies nepakankamumas. Gydymas.: išpjaut kuo anksčiau (jei įmanoma). Šiaip gydoma chirurgiškai kai tik atsiranda išeminis skausmas, išopėjimas, kraujavimas ar širdies veiklos sutrikimas. !!! Ligatūros ar proksimalinė arterijos embolija neturėtų būti taikomi. Prieš operaciją daroma angiografija. Jei rezekcija – galima subjauroti kūną. Superselektyvinė arterijos embolizacija tam tikrą laiką padeda, bet neišgydo. Dažniausiai po 24-72 val atliekama rezekcija. AV fistulė ir dažniausiai oda turi būti išpjauta, rekonstrukcijai galima naudoti lopus (laisvus). |
Diagnostika:
- UG + spalvotas dopleris,
- MRI
- CT su kontrastu
- arteriografija
5, 6. Odos transplantacija, lopai
Audinių defektų panaikinimas:
- Pirminis – sutraukiant žaizdos kraštus.
- Antrinis – naudojant įvairius lopus.
Lopų klasifikacija pagal kraujotakos tipą:
- Atsitiktinės kraujotakos lopas: persodinamas nekreipiant dėmesio į jo kraujotaką (principas – kraštinių santykis ne > 2:1).
- Ašinės kraujotakos lopas: persodinamas lopas turi vieną ar kelias maitinančias kraujagysles. Tai yra lopas, pasirenkamas atsižvelgiant į audinius aprūpinančios kr-lės maitinamas vietas.
Lopų klasifikacija pagal persodinimo būdą:
- Laisvas transplantatas: audiniai išpjaunami ir persodinami į naują vietą, naudojant mikrochirurginę techniką (prisiuvamos kr-lės).
- Lopas transplantuojant pilnai neatjungiamas nuo donorinės vietos (naudojamas vietose su bloga kraujotaka, rekonstruojant pilną vokų storį, lūpas, ausis, nosį, skruostus):
- Rotacinis lopas – puslankio formos lopas su poodžiu, kuris pasukamas aplink * tašką, kad uždengtų defektą. Donorinė vieta g.b. uždaryta odos transplantatu ar susiuvant. (pav. dešinėj)
- “Paslenkamas” lopas.
Transpozicinis: Advancinis (angl. advancement – žengimas į priekį):
(a) – paslenkamas, (b) – “V”, “Y” paslenkamas lopas
- Lopas ant maitinančios kr-lės.
Lopų klasifikacija pagal audinio tipą:
- Odos lopai:
- Skeltos odos (tik dalis dermos).
- Pilno storio odos lopas (be poodžio audinių): keliamas ant gerai vaskuliarizuoto paviršiaus, pvz. raumens.
- Odos ir giliau esančių audinių lopai:
- Muskulokutaninis lopas.
- Fasciokutaninis lopas (turi faciją perforuojančią kr-lę).
- Audinių lopai be odos:
- Raumens transplantatas (pvz.: esant kulnakaulio ekspozicijai po apšvitinimo). Transplantato kraujotakos tipai:
- Viena maitinanti kr-lė (miokutaninis ar raumenų transplantatas) : m. tensor fasciae latae.
- Kelios kr-lės, viena iš jų dominuoja (m. gracilis).
- Kelios pagrindinės kr-lės (m. gluteus maximus) – didelio defekto uždengimui.
- Segmentinė kraujotaka (m. sartorius).
- Viena pagrindinė ir kelios segmentinės kr-lės (m. latissimus dorsi).
- Kaulo transplantatas.
- Kremzlės transplantatas.
- Nervo transplantatas.
- Žarnos ir kt. transplantatas.
Odos transplantacija:
- Atsitiktinės kraujotakos lopai – jais uždengiami defektai, kurių negalime uždengti pirminiu būdu.
- Persodinus laisvą odos transplantatą, stebimi šie pokyčiai:
- Pirminė kontrakcija (kuo daugiau dermos yra tranplantate, tuo ji didesnė dėl elastino dermoje).
- Antrinė kontrakcija (= gyjančio transplantato kontrakcija – dėl miofibroblastų aktyvumo). Pilno storio odos lopas, labiau susitraukia per pirminę kontrakciją, bet mažiau per antrinę, nei skeltas odos lopas.
- Su bet kuriuo odos lopu perkeliamas ir tam tikros odos struktūros (prakaito liaukos, plaukai). Odos transplantatai yra reinervuojami įaugant nervų fibrilėms iš recipiento Pilno storio lopai turi didžiausią galimybę būti pilnai reinervuoti. Jie taip pat turi daugiau plaukų folikulų. Transplantatą taip pat perauga kr-lės. Fazės:
- Serumo imbibicija (24-48 val.).
- Prisiderina donoro ir recipiento kapiliarų galai (“besibučiuojantys” kapiliarai). Kr-lės sunkiau perauga pilno storio lopą.
- Prigijimui svarbu:
- Gera vaskuliarizacija:
- Glaudus kontaktas.
- Prigyjant (po 72 val.) įauga ir jungiamojo audinio skaidulos.
- Donorinės vietos: epidermis jose regeneruoja, bet derma – niekada. Kadangi skeltu odos lopu pašalinama tik dalis dermos, donorinė vieta g.b. vėl naudojama skeltos odos lopams imti. Galima imti iš bet kur, bet svarbu spalva, tekstūra, storis, vaskuliarizacija. Veido defektams pagal spalvą idealu iš viršraktikaulinės srities. Pilno storio lopo donorinė vieta užsiuvama pirminiu būdu. Imama iš pilvo sienos, šlaunies. Odos lopai g.b. naudojami kaip laikina priemonė žaizdoms uždengti.