Plastinė ir rekonstrukcinė chirurgija

Kiti metodai:

• Panaudojant fascia lata, sausgysles, aloplastines medž.
• p. face-liftingas ir stabilizacija su dermos lopais.
• Mikroneurovaskulinis rr perkėlimas: + kryžminis nervo lopas, tos pačios pusės nervo lopas ar hypoglossus anastomozės. Duoda veidui naują judantį vaskuliarizuotą raumenį. Dabar naudojami: m.gracilis, m.pectoralis minor, m.latissimus dorsi, m.serratus, m.rectus abdominis, platysma. Indik.: rekomend. esant regioniniam paralyžiui, kai amputuoti veido rr (dėl naviko ir pan.)
• Botulino toksinas: paralyžuoja rr 4-6 mėnesiams. Naud. kad išcentruoti lūpas, šypsenos semetrijai išgauti ir pan. (injekc. į neparalyž. pusę).

24. VEIDO KAULŲ LŪŽIMAS: DGN-KA IR GYDYMAS.

Maksilofacialiniai lūžiai: Lūžus mazilai g.b. apalpimas, šokas, kolapsas, sm. sukrėtimas, suspaudimas, sumušimas.

Pgl lok-ją:

1. Lūžiai alveolinės ataugos srityje, palei viršutinių dantų šaknis (La-Fort I)
2. Viso žandikaulio lūžiai palei orbitą (La-Fort II)
3. Lūžiai ties tą vietą, kur atlūžta visi viršutinės veido dalies kaulai (žandikaulis, skruostik, nosies kaulai) nuo kaukolės pamato. Lūžio linija eina per orbitą (La-Fort III). >> lūžta kaukolės pamatas, pažedžiamos akys ir kiti organai.

Maxilla gali lūžti ir vidurinėje linijoje, t.p. tik vienoje pusėje.

Atlikti stomatologinį, rinologinį Ro tyrimą.

Esant maxilos linijiniams lūžimams, lūžgaliai atstatomi, uždedami įtvaras su “ūsais” ir plokštelė, kuri pritvirtinama prie kaukolės, panaudojant atitinkamas standartines ar individualias kepuraites. Gal. naudoti ir paprastą tvarstį, jei nelūžusi mandibula – tada ji atrama maxilai.

Dantų sužalojimai:  Dantys g.b. pažeisti, išnarinti ar išmušti. Gali būti nuskelti kietieji audiniai ir atsidengti danties nervas. Dantų šaknys gali lūžti skersai ar išilgai. Dantys g.b. įmušti į žandikaulį, g.b. dantų sutrenkimas. Išnarinti dantys būna pailgėję, kramtant skausmingi ir paslankūs.

Gydymas:

• išnarintus dantis reikia pritvirtinti vieliniu įtvaru prie kitų dantų ir laikyti 3-4 sav.
• Smarkiai išnarintus ar išmuštus dantis gerai išvalyti, pašalinti pulpą ir užpildžius pulpos ertmę plomba vėl įsodinti į alveoles kur ir pritvirtinti ( replantacija ).
• Krūminiai dantys ir nepritvirtinti stipriai laikosi alveolėse. Kadangi periodontas ir alveolinės ataugos turi savybę regeneruoti, tai replantuoti dantys gerai priauga.
• Emaliui ar dentinui tik nuskilus, dantys aptraukiami vainikėliu. Apnuogintą danties pulpą pašalinti, užgydyti, plombuoti.
• Lūžus danties šakniai, dantis paprastai ištraukiamas. Sutrupintus dantis pašalinti. Į kaulą įmuštus dantis ištraukti
• Sutrenkti dantys arba visai atsistato, arba jų pulpa apmiršta à komplikacijos

Orbitos lūžiai:  Simptomai:

• palpebralinė subkonjuktyvinė hematoma
• diplopia ( žiūrint į viršų ir į apačią )
• akiplotis
• asicojuotas akies sužeidimas
• sutrikę akies judesiai
• enoftalmas
• akies distopia ir kt.

Mažiems lūžiams chirurginė intervencija nebūtina. Indikacijos chirurgijai:

1. Raumenų įstrigimas : klinikinis ištyrimas + CT. Jei per 7-14 d. neatsistato à Jei sužeidimas akivaizdus à operuoti iš karto
2. Spaudimo ( tūrio ) ­ : g.b. akies obuolio padėties pakitimas ( enoftalmus, distopia ).

• Jei yra enoftalmas dėl akiduobės dugno pažeidimo à apatinio voko ar konjuktyvalinė incizija.
• Jei dėl medialinės sienos sužeidimo à operuoti per orbitos dugną arba koronarinę inciziją.
• Jei lateralinės sienos pažeidimo à koronarinė incizija.

Kai įkliuvę audiniai išlaisvinami, defektas g.b. uždengtas aloplastiniu implantu ar kaulo lopu, uždaromas periostas ir vokas susiuvamas sluoksniais. Siūlės – voko krašte. Uždėti apsauginį akies tvarstį.

Viršutinio orbitos plyšio sindromas

• voko ptozė
• akies obuolio proptozė
• II, VI, IV nn. paralyžius.
• trigeminus I atšakos anestezija

Jei yra + aklumas = orbitos viršūnės sindr.

chirurginė orbitos dekompresija

Frontalinės kaukolės vientisumą galima atstatyti plokštele ar fiksacija sriegiais/vielomis.

Simptomai:

• kr-vimas iš nosies
• nosies lūž. ir sutrumpėjimas
• jautrumas virš maxilos frontalinės ataugos
• bilateralinės vokų hematomos

Daroma koronarinė ar lokali incizija ( + apatini voko incizija ). Jei pažeista ašarų latakų sistema à susiūti po mikroskopu. ( + galima intubuoti silikono vamzdeliais )

Frontalinio sinuso lūžiai

• dažnai patinimas maskuoja lūžį.
• b. cerebrospinal. skysčio tekėjimas ( jei pažeista užpakalinio sinuso siena ).
• epistaxis

Gydymas:

• Jei lūžusi tik priekinė siena be poslinkio à gydymo nereikia.
• Chirurginis priėjimas – per koronarinį ar lokalų pjūvį.
• Jei lūžęs ir ductus nasofrontalis à gleivinė iš sinuso pašalinama, kanalas užkemšamas kaulo lopu iš calvarium srities.
• Jei vystosi infekcija à debridement, po 6-12 mėn. kranioplastika.

Apatinio žandikaulio lūžiai:

• skausmas
• tinimas
• jautrumas
• asimetrija
• dantų sužeidimas
• kr-vimas

Lūžis ten kur ¯ atsparumas – >> linijinis. Žandikaulio šakų ir ataugų lūžiai yra uždari, jei kartu nesužalojami minkšt. audiniai. Vertikalioje ir horizont. plokštumoje lūžgaliai paslankūs, dantys sukandami nenormaliai. Lūžusi mandibula gali ir išnirti, gali lūžti kaukolės pamatas sąn. duobėje.

Gydymas:

• Linijinių mandibulų lūžių atvejais lūžgaliai atstatomi ir įtveriami. Įtvarai >> dedami ant dantų, pritvirtinami ligatūromis prie jų kaklelių
• Jei fragmento dislokacija nedidelė, o lūžis dantų lanko srityje à užtenka lūžgalius sutvirtinti 1 vieliniu įtvaru.
• Kai yra keli lūžiai ir už dantų lanko, kylančios ataugos srityje à dedami dvižandikauliniai įtvarai ir viršutiniai dantys surišami su apatiniais gumutėmis.
• Geros repozicijos rodiklis – normaliai atstatytas sukandimas.
• Trūkstant lūžgaliuose dantų ar įtveriant bedantę burną, naudojami plastmasiniai įtvarai.
• Kartais lūžgalius reikia susiūti. T.p. naudojami ekstraoraliniai lūžgalius fiksuojantys aparatai.

25. REKONSTRUKCINĖS OPERACIJOS PO AUGLIO PAŠALINIMO

26. Plaštakos sužeidimų diagnostika ir gydymas

Pagrindinis bruožas – atraumatika. Plaštakos funkcijos: judesys, jutimas, estetika.

Anatomija. Labai gera odos inervacija, oda nepaslanki (yra fibrozinės pertvaros ® geresnė trintis ® patogiau paimti daiktus). Riešakaulių labai dideli sąnariniai paviršiai (kai kurių 95%), todėl net nedidelė trauma sukelia trofikos sutrikimus. Kr-lės: a. ulnaris, a. radialis. Savosios pirštų arterijos = magistralinės = volarinės. Venos ryškios dorsalinėje pusėje.

Plaštakos tyrimo specifika: labai svarbu įtarti (net esant mažai žaizdai), g.b.  pažeisti stambūs vienetai, pvz. riešo kanalas. Normaliai pirštai nuo I iki V vis labiau linksta (“kaskada”) – jei to nėra, reikia įtarti, kad nupjauta lenkiamoji sausgyslė. Ištirti judesius: aktyvius ir pasyvius.

Tipinė mušeikų trauma – pataikius kumščiu į dantį nutraukiama sausgyslė, kuri vėliau pasislenka tolyn nuo odos žaizdos. Tirti jutimus (paliesti abi piršto puses), prakaitavimą, nes su nervais atkeliauja vegetacinės skaidulos.

Patologija:

• Įgimta.
• Įgyta:
• Nušalimai.
• Sisteminė patologija (reumatas).
• Potrauminės, pooperacinės būklės.

Traumos:

• pirma pagalba – kraujavimo stabdymas. Iškėlus ranką dažnai kraujavimas sustoja. Galima naudoti spaudžiantį tvarstį – jei jis nepadeda – pneumatinė manžetė (ne žgutas). Žgutas netinka, nes nereguliuojamas spaudimas. Nesistengti su spaustukais stabdyti kraujavimo, nes nervai visada yra šalia arterijų.
• Svarbu nuspręsti, kur gydysim ligonį: jei pažeisti nervai – siųsti į mikrochirurginį skyrių, jei pažeista tik kraujagyslė ar yra lūžimai – gydyti rajone.
• Būtina įvertinti kraujotaką. Kr-lių pildymasis paspaudus pirštą jei nors viena volarinė arterija sveika – užsipildo per 1 sek. Galima atlikti doplerinį tyrimą, angiografiją.

Chirurgija:

• Regioninė nejautra – peties rezginio, aksiliarinė, vieno piršto blokada. Turniketinė nejautra.
• Bekraujo lauko sukūrimas – guminiu varžtu užspaudžiant iki žąsto, ant žąsto uždėti manžetę. Susidaro išemija – 2 val. sausu, paskui apie 15 min. atleisti manžetę ir užveržus operuoti toliau. Nukraujavus galima suleisti į dilbio venas anestetiką – nejaus dilbio ir plaštakos. Dabar naudojama retai. Ligonis jaučia manžetės spaudimą.
• Operacinio lauko paruošimas: būtina muilu nuplauti ranką, krešulius ir kt. Išplauti pačią žaizdą.

Operacija: debridement, žaizdos kraštų išpjovimas ® pažeistų struktūrų identifikacija. Jei nupjautos struktūros – pažymim siūlu ir vėliau sujungiam ® rekonstrukcija. Kaulų vientisumą reikia atstatyti idealiai (netikslumai ® artrozė ® ankilozė). Jei pažeistos sausgyslės – atsiverti visą pirštą, kad rasti sausgyslės galus. Pažeidus lenkiamąsias sausgysles – pasyvūs judesiai pooperacinėms sąaugoms išvengti, dinaminis įtvaras. Pažeidus tiesiamąsias sausgysles: ilga imobilizacija (1,5 – 2 mėn.), bet tik tą sąnarį. Jei yra terminalinė piršto galo trauma – imobilizuoti tik patį piršto galą. Jei yra nago pakenkimas – atverti nagą ir išleisti kraują.

Žaizdos susiuvimas: pirminė ir antrinė siūlė. Jei neįmanoma susiūti pirminiu būdu ® rotaciniai lopai iš gretimos srities. Donorinė vieta uždengiama skelta oda. Galima lopą paimti iš kito piršto – kryžminis piršto lopas. Galima imti ir iš kirkšnies, pilvo. Po 3 sav. įauga kr-lės į lopą. Pavyzdžiui, galima iš dilbio išpreparuoti lopą su kraujagyslėmis (ant kojytės) ir uždengti plaštaką.. Lieka skylė dilbyje – galima susiaurinti ir uždengti skelta oda. Antrinė siūlė – kai žaizdai leidžiamam išsivalyti, susiuvama vėliau. Galima žaizdos visai nesiūti – antrinis gijimas. Vyksta epitelizacija + kontrakcija.

Reabilitacija:

• Ankstyva – iš karto po operacijos (jei operacija – sausgyslės išlaisvinimas iš randų (atvert, randus išvalyti, užsiūti ir iš karto leisti lankstyti).
• Vėlyva – kai sugijusios struktūros – atlikti aktyvią mankštą.
• Principai: individualumas (daro pats ligonis, kas 1 val.), palaipsniškumas.

27. Transplantuoto audinio kraujotakos monitorizavimas
28. Doplerinė flow-metrija;
29. Fotopletizmografija;
30. Paviršiaus termometrija;
31. Transkutaninis O₂ monitoringas, puls-oksimetrija.

Paprasčiausia ir efektyviausia – klinikinis įvertinimas (t°, spalva, kapiliarų pildymasis, odos turgoras) – apžiūrėti kas kelias valandas per kelias pooperacines dienas. Jei audinys pabąla, lėtai užsipildo kapiliarai – reikia įtarti arterijų trombozę arba spazmą. Jei tinsta ir mėlynuoja ® padidėja kapiliarų pildymasis ® įtarti venų patologiją, trombozę ar per stiprų subintavimą.

Replantavus pirštus: lyginti replantuoto piršto t° su sveiku pirštu kitoje rankoje. Temperatūros kritimas 2°C arba absoliuti t° mažesnė už 30°C rodo blogą arterijų ir anastomozių būklę.

Labai populiari puls-oksimetrija (pulsas piršte ir O₂ saturacija). Pulso nebuvimas rodo arterijų okliuziją, O₂ saturacijos mažėjimas <90% rodo venų okliuziją.

28. HIPERTROFINIŲ IR KELOIDINIŲ RANDŲ GYDYMAS

Veido randai:

Jų pobūdis Є > nuo  rando lokalizacijos nei nuo atstatymo technikos. Randas gali sugyti “duobėtai”. Taip atsitinka tuomet, kai vienas kraštas yra aukščiau už kitą, arba gyjant mažiems avulsiniams lopams. Tokius randus >> galima išgydyti chirurgine ekscizija arba abrazija.

Žiediniai ar U formos randai tvarkomi revizijos būdu ir pakeičiant kryptį pratęsiant ar išsklaidant. Reviziją galima užbaigti Z plastika, V plastika ar V-Y technika. Odos persodinimas ar rando revizija panaudojant audinių plėtimą reikalinga, kai oda buvo išpjauta ir susidaro kontrakcinis randas. Veide odos lopų vengiama, jei įmanomi kiti būdai

Rando susidarymui svarbūs:

• odos tipas ir lokalizacija
• tempimas
• žaizdos kryptis
• aplinkybės
• reikia dirbti atraumatiškai, išpjauti nekrozės vietas, susiūti be tempimo

Rando revizija

Norisi revizuoti raudonus, iškilusius, induruotus randus, bet jie nėra tinkami revizijai. Geriausi rezultatai – kai randai suminkštėja, suplokštėja.

Rando poliariškumo keitimas

Linijiniai randai, kertantys normalią odą susitraukia ir hipertrofuoja. Reikia išsklaidyti:

• t. kampu pakeisti rando eigą ties rando ir N odos riba. Geriau Z plastika.
• Z plastika : ne tik išsklaido randą, bet ir prailgina jį sukeičiant rando lopus su gretima oda. Iš pradžių pasižymim būsimus pjūvius dažais. Klasikinė Z plastika : yra 2 vienodi trikampiai lopai po 60° kampu nuo kontraktūros linijos, bet kampas gali kisti priklausomai nuo situacijos
• W plastika : reikia išpjauti daug mažų trikampių, odos randas nedaug pailgėja. Pasižymėti būsimus pjūvius. Gerai tinka įdubusiems kaktos, skruosto, smakro randams. Jei sugyja žvirgždo (gruoblėtu ) paviršiumi – naudojama abrazija

Avulsiniai lopai ir U formos randai : >> būna įdubę. Tokius randus suminkštinti reikia net ~1m. >> rezultatai nekokie. Jei avulsinis randas mažas ( ir jei įmanoma užsiūti pirminiu būdu )  – galima ekscizuoti.  Kai neįmanoma – revizija su Z plastika. Z plastika atliekama vingiuotuose rando dalyse, kur randas kerta odos raukšles.

16. Krūtinės ląstos ir pilvo sienos rekonstrukcija (tokio kl. nėra)

1. Krūtinės sienos rekonstrukcija

Principai:

• Pilna tumoro (infekcijos židinio ir pan.) rezekcija ir debridement.
• Intratorakalinės “negyvos erdvės” obliteracija.
• Skeletinė stabilizacija jei daugiau nei 4 šonkaulių segmentai ar daugiau nei 5 cm krūtinės sienos rezekuojama en bloc. Atstatyti tvirtą struktūrą, apsaugančią organus ir palaikančią normalią kvėpavimo fiziologiją. Skeletinė stabilizacija reikalinga dideliems defektams. Momentai:
  • Autogeninė:
    • Šonkaulių lopai (laisvi ar vaskuliarizuoti).
    • Raumenų lopai.
  • Sintetinė:
    • Goretex’as
  • Sudėtinė: Marlex ir marlex-metil-metakrilato “sumuštinis”.
• Atitinkamas uždengimas minkštaisiais audiniais.

Indikacijos:

• Tumoro rezekcija.
• Radiacinės opos.
• Įgimti defektai.

Medžiaga

• regioniniai raumenų ir muskulokutaniniai lopai. Esant specifinėm indikacijom atliekamas omentalinis ir mikrovaskulinis laisvo audinio perkėlimas.
• Daugiausia naudojami: m. pectoralis major, m. latissimus dorsi, m. serratus anterior, m. rectus abdominis.
• Omentum lopas – jis yra ant dešinės ar kairė a. gastroepiploica – perkeliamas nenupjaunant arterijų. Omentum naudojama tik tada, kai neįmanoma paimti lokalaus lopo. Omentum gali padengti didelį plotą ar obliteruoti tuščią erdvę.
• Mikrovaskuliniai laisvi lopai – kai negalimi kiti. Iš m. latissimus dorsi ar m. tensor fasciae latae.

2. Pilvo sienos rekonstrukcija

Indikacijos:

• Tumoro rezekcija.
• Infekcija (nekrozuojantis fasciitas).
• Rekurentinės abdominalinės sienos išvaržos.
• Įgimti pilvo sienos defektai: gastroschizė, omfalocelė.

Principai:

• Apsaugoti ir uždengti organus.
• Sutvarkyti išvaržų vietas sustiprinant fascijas.
• Išgauti gerą paviršiaus kontūrą.

Algoritmas:

• Pirminis uždarymas – vengti tempimo linea alba srityje.
• Tinklelis – 10% išvaržos kartojasi, 7%
• Odos lopai ± tinklelis ±
• (Toliau – išvaržų gydymui) Fascijos atgal.
• Komponentų separacija (mobilizuojant ir stiprinant atskirus muskulatūros sluoksnius).
• Audinių ekspansija.
• Raumenų ir miokutaniniai lopai anti kojytės: m. tensor fasciae latae ir m. rectus femoris dažnai turi vaskulinę kojytę ir a. femoralis circumflexa lateralis, m. vastus lateralis ir m gracilis (antro pasirinkimo).
• Laisvi lopai (dažnai m. tensor fasciae latae).
• Jei negalime gerai uždaryti pilvo sienos, galima dėti skeltą odos lopą tiesiai ant eksponuotų organų ar ant sintetinio ar absorbcinio tinklelio (tai tik skubiose situacijose).

Fascijos atpalaidavimas – daromas dėl rekurentinių išvaržų. Daromos 2 vertikalios parasagitalinės incizijos m. obliquus abdominis externus ir m. transversus abdominis, kad uždengti centrinį defektą (linea alba).

Pilvo sienos ekspansija – ekspanderis dedamas tarp m. obliquus abdominis internus ir m. transversus abdominis. Sukuriamas autogeniškas raumuo ir minkštieji audiniai, kad uždengti pilvo sienos defektus. Metodai, kurie atskiria raumenis ir fascijas, taip pat ir ekspansija netaikomi kai yra buvę dauginės procedūros (drenai ir pan.), kurios suardo anatomines plokštumas. Raumenų ir laisvi lopai naudojami tada, kai sintetinis tinklelis kontraindikuotinas ir negalima atlikti fascijinės operacijos. Urgentinėje situacijoje (trauma, nekontroliuojama visceralinė edema su sepsiu ir šoku) – galima dėti skeltus odos lopus ir/ar sintetinį tinklelį tiesiai ant žarnų. Omentum kartais įdedama tarp tinklelio ir vidurių, kad sumažinti sąaugų susidarymą.