Plastinė ir rekonstrukcinė chirurgija

9. Sintetinės medžiagos, implantai. Jų panaudojimas plast. chirurgijoj

Tobulo implanto savybės:

• Organizmas į implantą nereaguoja kaip į svetimkūnį (inertiškas);
• Nealergiškas;
• Lengvai sterilizuojamas (autoklavuojamas);
• Atsparus tempimui;
• Galimybė pagaminti įvairių formų implantus.

Implantų rūšys:

• Metalai (daugiausia naudojami kraniomaksilofacialinei vidinei fiksacijai). G.b. naudojami osteointegracijos būdu, kai augantis kaulas “apauga” metalą (dantims, ausų, akių ir nosies chirurgijoje):
• Auksas – minkštas (tai trūkumas), atsparus korozijai, naudojamas kaip viršutinio voko svarmuo esant n. facialis disfunkcijai, veikia kaip silpnas priešuždegiminis nesteroidinis analgetikas, bangus, turi antiseptinių savybių.
• Nerūdijantis plienas (lydinys iš Fe, Cr, Ni, Mb, Mn, silikono) – sunkus metalas, tvirtas, paprastas, neatsparus korozijai, sąlyginai dažnos atmetimo reakcijos, pigus, sunku jį modeliuoti.
• Titanas – labai lengvas, organizme netirpus, inertiškas, tvirtas, bet gana lankstus, brangus. Išskiria titano dioksidą į audinius, bet pašaliniai efektai nežinomi.
• Titano+aliuminio+vanadžio lydinys: lengvas, ypač tvirtas metalas, inertiškas, lyginant su grynu titanu dažnesnės atmetimo reakcijos, labai brangus.
• Kiti: nikelis, molibdenas – naudojami kaukolės, žandikaulių operacijoms. Vitaliumas= Co+Cr.
• Ca keramika naudojama kaip kaulo transplanto alternatyva, jai galima suteikti norimą formą, sunkiai fiksuojasi, bet dėl struktūros gerai įsikomponuoja – perauga kraujagylės, jungiamojo audinio skaidulos.
• Ca fosfatas: per 6 mėn. rezorbuojasi 30-80%. Naud. veido-žandikaulių rekonstrukcijai, ilgųjų kaulų defektų atstatymui.
• Hidroksiapatitas: nesirezorbuoja, panašu į spongiozinį kaulą (poringa struktūra). Naudojama, jei yra kaulo trūkumas, pvz.: visiško gomurio nesuaugimo atveju (galima atstatyti iš klubakaulio sparno ar su hidroksiapatitu).
• Polimerai – kaulų ir minkštųjų audinių rekonstrukcijai ir augmentacijai.
• Silikonas – dimetilsiloksano polimeras. Stabilus, inertiškas, nekancerogeniškas, netirpus organizmo skysčiuose, netoksiškas, labai retos atmetimo reakcijos. Naudojamas gaminant audinių ekspanderius, krūtų implantus. Standus naudojamas skruostų, nosies, krūtinės augmentacijai, sausgyslių rekonstrukcijai. Problema: kapsulės susidarymas aplink implantą (pvz.: krūtų). G.b. skystas, drebučių pavidalo, gelis, standus. Jį jau 15 m. draudžiama injekuoti tiesiai į audinius.
• Poliuretanas – sukelia didelę audinių reakciją, gausu Langerhanso gigantinių ląstelių, vyrauja uždegiminė proliferacija sukelianti jungiamojo audinio įaugimą į implantą. Nebegaminami.
• Polimetilmetakrilatas: inertiškas. Sumaišius metakrilato monomerų skystį su metilmetakrilato granulėmis ® polimeras, stingstantis per 10 min. Naud. kaulams pakeisti, kranialinių kaulų rekonstrukcijai. Inertiškas.
• Poliesteris (mersilenas) – netirpus, minkštas, lankstus, inertiškas. Iš jo gaminami siūlai ir tinkleliai defektams padengti. Naudojami pilvo ir krūtinės sienos rekonstrukcijai bei skruostų ir nosies augmentacijai.
• Polietilenas (prolenas): netirpus, inertiškas. Gaminami siūlai ir tinkleliai (siūlai – greit plyštantys, naudojami kraujagyslėms, nervams siūti).
• Teflonas – inertiškas, akiduobės dugno rekonstrukcijai.
• Goreteksas: inertiškas, sukelia nežymią uždegiminę reakciją, beveik neinsikapsuliuoja. Gerai formuojamas, naudojamas abdominalinei fascijinei rekonstrukcijai, krūtinės ląstos sienos rekonstrukcijai, kaip minkštųjų audinių užpildytojas, taip pat naudojamas lūpų, nosies, skruostų augmentacijai.
• Proplastas I ir II – spongiozinis, kaulų defektams.
• Biologinės medžiagos:
• Kolagenas (Zyderm, Zyplast) – naudojamas skystas injekcijoms. Rezorbuojasi per 6 mėn. Naudojamas odos raukšlėms lyginti, įdubusiems randams.
• Želatina (Fibrel) – iš dalies suskaldytas kolagenas. Ilgiau veikia, mažiau vietinių reakcijų, manoma, kad jis gali indukuoti kolageno produkciją.

Indikacijos implantų naudojimui: minkštų audinių ir kaulo defektų rekonstrukcija, augmentacija, lūžimų stabilizacija. Tai alternatyva transplantacijai ir nereikalauja tiek laiko kaip transplanto paėmimas, nepažeidžiama donorinė vieta.

10. Mikrochirurginė technika

• Didinamieji optiniai instrumentai: operacinis mikroskopas ir akiniai. Specialų operacinį mikroskopą pirmas sukonstravo Zeiss’as 1951 m. Mikroskopas t.b. skirtas dviems žmonėms (chirurgui ir asistentui). Wek’o mikroskopuose kiekvienas žmogus turi savo padidinamąjį sraigtą.
• Būtinas koaksialinis apšvietimas. T.b. bešėšėlinis operacinio lauko apšvietimas. Reikalinga padidinimo kontrolė pedalais. Sistemą papildo foto ir videokameros.
• Trūkumai: didelė kaina, dydis, išlaikymas.
• akiniai-lupos: didina nuo 2-½ karto iki 8 kartų.
• Privalumas: portabilu, galima laisvai judėti.
• Instrumentai: 5 ir 2 žnyplės, mikrožirklės (2 poros), viena su užapvalintais galais disekcijai ir vienos kr-lių kirpimui. Adatkotis, spaustukai, kr-lių plėtimo žnyplės ir t.t.
• Instrumentai laikomi spec. dėžėse ir autoklavuojami. Kai kurioms procedūroms g.b. naudojami endoskopai (pvz.: subkutaninių struktūrų vizualizacijai riebalų nusiurbimo metu).

11. Smulkių kraujagyslių ir nervų chirurgija

1. Kraujagyslių siuvimas

Kr-lių jungimo būdai:

• Galas į galą (prisiuvant pirštą, nosį).
• Galas į šoną.

Galas į galą:

• Su atraumatiniais spaustukais, naudoti labai nedidelę jėgą, kad vėliau nesitrombuotų.
• Atraumatinis Varnes kirpimas.
• Adventicijos pašalinimas nuo siuvimo vietos, kad nepatektų į spindį (trombai).
• Kr-lės nukirpimo vietoje – nei lašo kraujo, nes jis sukelia trombozes ir spazmus.
• Kr-lės spindžio išplovimas heparinu, stebėti srovės pobūdį.

Kraujagysles instrumentu galima imti tik už adventicijos (trombozė). Trombozės etiologiniai faktoriai: sienelės pažeidimas, kraujotakos sulėtėjimas, krešėjimo sutrikimas, ¯ CVS, eksikozė.

Siuvimo seka:

• Bianguliarinis metodas.
• Trianguliarinis metodas (senesnis).

Pradedama siūti nuo tolimiausio taško: nuo užpakalinės sienelės kylančia tvarka: 1 … 8 mazginės siūlės. Siuvant kr-lės spindis nuolat plaunamas heparinu. Baigus siūti nuimami klipsai ir atleidžiame manžetę. Atsinaujinus kraujotakai anastomozėje apžiūrime, ar pro siūles neteka kraujas. Jei kraujagyslė yra spazmuota, ant jos užlašiname papaverino.

Galas iš šoną:

magistralinė kraujagyslė perspaudžiama (ar uždedama gumytė), perveriama adata ir siūlas, paliekama; prapjaunamas langelis ir į tą vietą įsiuvama kraujagyslė “galas į šoną”.

Kr-lių siuvimui naudojami 7-0 – 12-0 siūlai, kurie rezorbuojasi arba ne (šilkas, nailonas, polipropilenas).

2. Nervų chirurgija

Nervų pakenkimo laipsniai:

• Neuropraxia – anatomiškai yra dangalai ir aksonai, bet nepraeina impulsas (saikingas spaudimas – tuneliniai sindr.).
• Axonatmesis – dangalai geri, aksonai nutrūkę – buka trauma.
• Neuratmesis – pažeisti dangalai ir aksonai.

Regeneraciją veikiantys faktoriai:

• Nervo pažeidimas.
• Ligonio amžius.
• Pažeidimo lygis, laikas nuo traumos iki operacijos.
• Nervų ir aplinkinių audinių būklė.
• Chirurgas, operacinė technika.

Operacijų tipai:

• Neurolizė ir tunelio dekompresija (išorinė, vidinė).
• Plastika:
  • Transplantatas laisvas.
  • Transplantatas vaskuliarizuotas.

Tuneliniai sindromai:

• Rankoje:
• Riešo kanalo sindromas: dėl fizinio krūvio, endokrininės būklės (nėštumas), reumatoidinio ar kt. sinovito, traumos. Tai yra sausgyslių dangalų uždegimas, kanalo spindis ¯. Diagnozė: tirpimas, naktiniai skausmai (išemija), sutrikęs smulkus ir stambus suėmimas, jutimas, rytinis sustingimas ir tinimas.
• Alkūnės kanalo sindromas: dėl n. ulnaris spaudimo.
• Gijono kanalo sindromas: dėl n. ulnaris spaudimo.
• radialis šakos (n. interosseus posterior) užspaudimas po supinatoriumi.
• Stipininio kanalo sindromas – žąste užspaustas visas n. radialis.
• Kojoje:
• Šeivinio kanalo sindromas: užspaustas n. peroneus tunelyje po mm. peronei. Praranda pėdos kėlimą.
• Čiurnos (tarzalinio) kanalo sindromas: užspaudžiamas n. tibialis už vidinės kulkšnies praeinančiame neurovaskuliniame pluošte. Tirpimas ramybėje, skausmai.

Mortono neuroma:

tarppadinių nervų neuralgija – dideli skausmai. Ekscizuoti tą nervo dalį, negalima palikti nervo galo – išpreparuoti iki skliauto ir įgręžti į padikaulį ar “paslėpti” poodyje.

Nervų siūlių tipai pagal laiką:

• pirminė,
• atidėta pirminė,
• antrinė.

Nervų siūlės pagal struktūrą:

• Epineurinė.
• Fascikulų grupių.
• Perineurinė (tik teorinė – nepatikima, nes perineuriumas ne toks storas, kaip epineuriumas).
• Epi-perineurinė (dažnai taikoma. Būtinas mikroskopas).

Jei nesueina nervų galai – defektas užpildomas donorinio nervo gabalu. Tai yra interfascikulinė plastika. Regeneruojančios nervų skaidulos turės įveikti tokiu atveju dvi randines vietas, bet nebus jokio tempimo. Persodinimui naudojamas n. suralis – atsišakoja pakinklyje nuo n. peroneus ir eina iki čiurnos nesišakodamas – įvervuoja tik lateralinį pėdos kraštą. Pvz.: n. medianus defektui reikia apie 5 gabalėlių n. suralis. Vietose kur nėra nervų – negalima daryti laisvų transplantatų. Tada imamas vaskuliarizuotas nervo transplantatas (n. suralis + a. peronea šakutė). Jei reikia kelių nervo gabaliukų, atidalinam tik nervą, dangalus išsaugome.

Per pirminį nervo siuvimą abu nervo galai t.b. sujungti be tempimo. Jei siūlė nesilaiko su 9-0 siūlu ® reikia nervo transplantato. Svarbu atstatyti sansorinį-motorinį išsidėstymą. Pvz.: proksimalinis nervas gali turėti mišrias skaidulas ar skirtingą fascikulų skaičių nuo distaliau esančio nervo. Ulnarinio nervo eiga aplink epicondylus medialis leidžia sukurti +3 cm nervo ir išvengti nervo transplantacijos: perkeliamas į priešakinę poziciją ir paslepiamas fleksorinių raumenų grupėje. N. radialis ir n. peroneus sensoriniai komponentai yra ne tokie svarbūs, todėl čia stengtis išsaugoti motoriką. N. suralis suaugusio žmogaus gali duoti 30-40 cm ilgio transplantatą. Kai reikia nedidelio kiekio nervų transplantato, galima naudoti iš rankos paimant nn. cutanei antebrachii medialis et lateralis (apie 8 cm). Apie 20 cm galima paimti iš n. cutaneus antebrachii medius (tarp mm. biceps et triceps brachii). Iš dorsalinės n. ulnaris šakos galima rekonstruoti n. ulnaris.

12. Pirštų replantacija. + 13. Stambių segmentų replantacija.

Tai segmento prisiuvimas, arterinės ir veninės kraujotakos atstatymas.

Indikacijos (visos reliatyvios):

• Bendra ligonio būklė – neatliekama jei sunki gretutinė patologija (trauma).
• Amžius (po 50 m. regeneracija lėtesnė, kr-lių sklerozė, >60 m. itin retai atliekama). Visos indikacijos reliatyvios (absoliuti – replantuoti vaikams pvz. nutrauktą galūnę).
• Pažeidimo tipas – ar galūnė tinkama replantacijai:
• Giljotininė amputacija – pati dėkingiausia (aštriu galu, pvz.: kirviu), žaizdos kraštai lygūs.
• Kompresinė amputacija (pjūklu) – šiek tiek traiškyti žaizdos kraštai.
• Traiškytinė amputacija – sutraiškytas platus segmentas.
• Avulsinė amputacija – “išrauta” galūnė – skirtinguose lygiuose plyšta nervai, sausgylės gali išplyšti iš raumenų, kaulai lūžta arba ištrūksta iš sąnario.
• Audinių išemijos trukmė: raumenys be kraujotakos g.b. iki 6 val. Jei segmentas atšaldytas iki +4°C – iki 10 val. Pirštą – iki 20 val. Visoje galūnėje kraujas nesukreša, tik ten, kur yra kontaktas su oru. Jokių galūnės perfuzijų nedaryti.
• Amputacijos lygis: kuo didesnis segmentas, tuo didesnės indikacijos replantacijai. Kuo segmentas mažesnis, tuo sunkiau jį replantuoti, bet tai mažiau pavojinga. Jei didelis segmentas, g.b. inkstų pažeidimas dėl mioglobino (CRUSH sindromas).
• Taktika ir strategija: atstatyti funkciją ir darbingumą. Visada reikia replantuoti nykštį, nes jis atlieka 50% plaštakos funkcijos. Reikia replantuoti stambius segmentus. Kojos pirštai nesiuvami, nes tai jau estetika, o ne funkcija. Dar diskutuojama, ar prisiuvinėti po vieną amputuotus rankos pirštus, nes jei sąnariai sužaloti, toks pirštas daugiau kliudys, nei atliks funkciją.
• Socialiniai – ekonominiai faktoriai: profesija (muzikantas versus ūkininkas), tradicijos (šalys, kuriose vagims nukerta pirštus).

Kontraindikacijos:

• Labai sutraiškytas segmentas.
• Gretutinė patologija.
• Pažeidimai keliuose lygiuose.
• Išreikšta kr-lių aterosklerozė.
• Nestabili paciento psichinė būklė (psichinės ligos, delirium tremens).
• Vieno piršto amputacija (ne nykščio) proksimaliau m. flexor digitorum superficialis tvirtinimosi vietos (±).

Amputacijų rūšys:

• Visiška.
• Subtotalinė – lieka kokios nors struktūros tiltas.
• Magistralinės kraujotakos sutrikimas – lieka kelios struktūros, pažeistos kr-lės.

Amputato paruošimas transportavimui:

amputatas subintuojamas į tvarstį, įdedamas į polietileninį maišą, aklinai užrišamas, įmerkiamas į maišelį su šaltu vandeniu, o pastarasis – į kitą maišelį su ledais. Jei segmentas stambus, galima apdėti ledo pūslėm.

Rankos replantacijos seka (galimos individualios variacijos):

• Kaulo fiksacija (vidinė su plokštelėmis humerus, radius, ulna, Kiršnerio vielomis ir minikompresinėmis plokštelėmis metakarpaliniams kaulams, intraosalinės vielos falangoms.
• Periosto atstatymas naudojant besirezorbuojančius siūlus (kad ekstenzorių sausgyslė nepriaugtų prie kaulo).
• Ekstenzorių sausgyslių atstatymas 4-0 nesirezorbuojantis siūlas, matracinė ar aštuoniukės formos siūlė.
• Fleksorių sausgyslių atstatymas.
• Arterijų anastomozės – nuimti adventiciją nuo anastomozės vietos ir spindį išplėsti kr-lių dilatatoriumi. Pirštų arterijas: galas su galu 10-0 nailonu. Jei yra tempimas – naudoti interpozicinius venų transplantatus. Pirštų replantacija: stengtis susiūti abi arterijas, bet išgyvens ir su viena. Kai sudaromos arterijų ir venų anastomozės – atliekama reperfuzija (naudojamas papaverinas).
• Nervų atstatymas – epineurinės 9-0 ar 10-0 nailono siūlės.
• Venų anastomozės – dvi ar trys kiekvieno piršto dorsalinės venos susiuvamos galas su galu 10-0 nailonu. Galima panaudoti venų transplantus, kad nebūtų tempimo. Reikia atstatyti apie 2 venas kiekvienai arterijai. Geriau daryti prieš arterijų anastomozes – mažiau kraujo bus operaciniame lauke. Arterijų anastomozės daromos pirmiau jei buvo ilga išemija, replantuojant mažus segmentus (paskui lengviau atrasti venas).
• Odos uždarymas (be tempimo, nes g.b. venų trombozė). Galima naudoti odos transplantus. Galūnė imobilizuojama ir pakeliama, kad pagerinti veninį nutekėjimą.

Po operacijos:

nerūkyti

antitrombozinė terapija.