Plastinė ir rekonstrukcinė chirurgija

Apatinės lūpos rekonstrukcija.

Defektai, užimantys iki 1/3 lūpos g.b. uždaromi pirminiu būdu. Jei defektas didesnis – reikia audinių perkėlimo. Donorinės vietos: skruostas, viršutinė lūpa. Lūpos storį galima atstatyti įjungiant raumenį į sudėtinį lopą. Galima naudoti ir laisvą sudėtinį liežuvio lopą. Abbe’s lopas: perkeliam viršutinės lūpos audinį ant labialinės arterijos kojytės į apatinę lūpą. Tam niekad nenaudojama centrinė viršutinės lūpos dalis (skiriasi piešinys).

Abbe – Estlanderio lopas – tai yra pilno storio medialinės dalies trikampis viršutinė lūpos lopas – defektams, kurie apima 1/3 – 2/3 apatinės lūpos lateralinės dalies ir komisūrą. Centrinis defektas, užimantis 80% lūpos g.b. rekonstruotas dvigubu Abbe’s lopu. Didesnės rezekcijos, apimančios lūpas, skruostą, apatinį žandikaulį yra rekonstruojamos iš tolesnių lopų, pvz.: delpotektoralinis lopas, radialinis dilbio laisvas lopas (m. plantaris sausgyslė inkorporuojama kaip vaskuliarizuotas vienetas).

23. VEIDO minkštųjų audinių trauma, diagnostika, chirurginis žaizdų sutvarkymas

Pirma pagalba:

• pažiūrėti ar laisvi kvėpavimo takai
• stabdyti kr-vimą ( tiesioginis žaizdos užspaudmas ). Įvertinti ar nekraujuoja iš kvėp. takų. Jei nekontroliuojamai kr-ja iš nosies ar nasopharynx à angiografinė embolizacija
• gydyti šoką
• įvertinti žaizdas

Diagnostika

G.b. kontūzija su ar be hematomos, abrazija, taturiruotė ( maži svetimkūniai dermoje ), svetimkūniai, punctura, laceracija, avulsinė žaizda ( audinių netekimas), avulsinis lopas ( atkelti audiniai ).

Pažeidimai gydomi su viet. ar bendrine anestezija. Žaizda t.b. išvalyta sutvarkyta.  Skirti sisteminiu a/b ! Sužeidimus nufotografuoti. Tetanus profilaktika !

Gydymas

• Kontūzija ( +/- hematoma ) : dažnai užtenka išvalyti žaizdą ir stebėti. Mažos hematomos >> rezorbuojasi, o tos, kurios inkapsuliuojasi reikalauja chir. gydymo. Jei negydysim – pasilieka pastovus poodinis randas. Daroma hematomos incizija ir turinys išsiurbiamas.
• Abrazija ( nubrozdinimas ) išvalyti su nedirginančiu muilu.
• Tatuiruotė ( svetimkūniai ) : išimti daleles prieš tai kai audiniai juos fiksuoja ( per 12 val ) – gramdymas su steriliu šepečiu ir muilu. Jei apie žaizdą yra aliejinių medžiagų à tirpinti eteriu ar acetonu. Jei dalelės giliau à daryti incizijas.
• Svetimkūniai: dalelės didesnės nei tatuiruotės atveju. Visi jie t.b. pašalinti išskyrus metalines sviedinių dalis ( kukloks ar sviedinių dalelės >> yra sterilios ir įeina giliau. Dėl to > sužalosim išimdami nei padėsi ). Stiklą, medį, metalo daleles, dantų fragmentus reikia išimti
• Punctura : svarbu dėl galimo gilių struktūrų pažeidimo! Jei žaizdos kraštai tinsta à Po šio sužeidimo gali susiformuoti arterioveninė fistulė, ypač parotidiniame ir preaurikauliniame regione. Svetimkūnių gali likti ( grafito, medžio ir kt. – išimti ). Kartais tokią žaizdą reikia ekscizijuoti, kad geriau sugytų.
• Paprasta plėštinė žaizda ( vulnus laceratum ): oda tvarkoma tik po to, kai sutvarkomi pasluoksniui gilieji audiniai. Išvalyti žaizdą, nekrozuotus audinius išpjauti. Kontūzyti žaizdų kraštai išpjaunami, kad užgytų pirminiu būdu – kuo mažesniu randu. Arti esančios dvi lygiagrečios laceracijos g.b. paverstos viena žaizda išimant odos tiltelį tarp jų à kad būtų mažesnis randas.
• Avulsinis lopas : žaizda labai kr-janti. Sutrikdo N kr. ir limfos cirkuliaciją à limfedema à … à randas à kai randas traukiasi, susidaro “iškeltos odos” vaizdas.
• Jei lopas mažas – kartais galima visai išpjauti ir susiūti.
• Jei lopas didelis – periferines dalis išpjauti, kad būtų geri kraštai odos susiuvimui. Užsiūti kaip laceracijas.
• Spaudžiamieji tvarsčiai naudojami žaizdai gyjant kelias savaites ( mažina randą ). Jei veido žaizdą neįmanoma susiūti, naudojami skeltos odos lopai.
• Antakio sužeidimas: antakio neskusti, visada stengtis atstatyti idealiai.
• Ausies sužeidimas : jei siūname – tai atliekama su 5-0 nesirezorbuojančiu monofilamentiniu siūlu ( nailoniniu )
• Nosies sužeidimas : audiniai suglaudžiami ir susiuvami ( jei žaizda nedidelė ).
• b. septalinė hematoma à daryti gleivinės pjūvį ir evakuoti hematomą.
• Jei yra pakenkti visi sluoksniai à susiūti iš pradžių gleivinę su 4-0 ketgutu, atstatyti kremzles.
• Geriausia odą siūti – su pertraukiama 5-0 monofilamentinio nailono siūle.
• b. pažeistas n. facialis ( žr. veido rr paralyžių )

Siūlės: Raumenys ir poodis siuvamas ketgutu. Odai 5-0 ar 6-0 nailono pavienės siūlės – lengva drenuoti jei bus hematoma ar supūliuos. Galima susiūti ir ištisine siūle. Veidas gyja greit dėl geros kr-takos. Kur oda plona ( vokai ) – siūlus išimti po 3- 4 d., kitur po 4-6 d., iš ausų po 10-14 d.

Veido  rr  paralyžiaus  chir. gyd.

Etio:

• Intrakranijinės priež.:
• kr-lių anomalijos
• CNS degener. ligos
• intrakranijiniai tumorai
• trauma
• įgimtos anomal.
• Intratemporalinės
• infekcija
• cholesteatoma
• trauma (os temporale išilginiai ar horizontalūs lūž.; šautinės žaizdos)
• tumorai, apimantys vidurinę ausį, mastoideus ir n.facialis
• jatrogeninis
• Extrakranijinės.
• parotidinės liaukos tumorai
• trauma
• pažeid.
• pirminiai n.facialis tumorai
• tumorai mandibuloje, pterygeus regione ir odoje.

Gyd. tikslai:

• atgauti N veido išvaizdą, simetriją
• valdyti akių, burnos, nosies rr
• galimybė N išreikšti emocijas

1. atlikti elektromiografiją, elektroneurograf. tyrimą.

Gydymas:

• Efektyviausia priemonė – atstatyti nerv. impulso plitimą padarant nervo susiuvimą ar nervo lopo persodinimą. Paprastai veido muskulatūra reinervuojama per 1 metus. Geri rezultatai gaunami net praėjus 2-3 m po to, kai veidas nustojo judėti.
• Geriausia nervą siūti tuoj pat po sužeidimo. Tiesioginis nervo susiuvimas y. indikuotinas visada, kai įmanoma tai padaryti be tempimo.
• Jei distalinis n.fac. galas su mimikos rr yra amputuotas – nervo persodinimas neturi prasmės – tada daroma rr transpozicija.
• Nervo lopui džn naud.tos pačios ar priešingos pusės nervų šakos iš plexus brachialis. Paprastai iš čia gal. paimti 4 atšakas ir prisiūti į temporalinio, zygomatinio, bukalinio ir mandubuliarinio nn galus. N.suralis yra alternatyvi donorinė vieta.
• Lopas turi gulėti sveikuose, gerai vaskul. audiniuose.
• Dėl susitraukimo naud. ~20% ilgesni transplantatai, nei yra defektas.
• Jei veido paralyžius yra seniau atsiradęs, svarbu išpjauti fibrozuotus aud.

Nervo susiūvimas: dabar jau atl. fascikulų susiuvimas atraumatinėmis siūlėmis su mikroskopu. Bet klasikinis metodas – epineurinis (uždeda siūles aplink nervo spindį).

• Veido judesiai grįžta per 6-24mėn, Є-ai nuo transplantato ilgio. Geriausiai atsistato burnos , skruostų judesiai, blogai – ap.lūpos ir kaktos.

Kryžminiai veido nervų lopai (faciofacialinės anastomozės):

Esmė: kryžminės inervacijos sudarymas iš neparalyžuotos pusės su n.suralis lopu, kuris sujungia likusius sveikus kitos pusės n.fac. fascikulus su paralyžuotos pusės atitinkamais raumenimis. Lopų ilgis 6-8cm.

Technika:

I stadija: preaurikulinis ar skruosto vidurio pjūvis neparalyž. veido pusėj. Kad nustatyti, kuri šaka inervuoja kokį rr, naud. stimuliatorius. Lopai prakišami po subkutaniniu tuneliu į lūpos sritį ir pritvirtinami dermoje (?) prie tragus.

II st. : atl. po 9-12mėn – pašalinamos neuromos ir lopas prisiuvamas prie atitinkamų n.fac. šakų paralyž. pusėje.

Trūkumai:

• yra 2-jų siūlių linijos kiekviename nervo lope ® reikia > laiko reinervacijai, o per tą laiką vyksta tolesnė rr atrofija
• pilnavertė reinervacija negalima nenorint paaukoti per daug f-jos ir geros veido pusės
• sunku identifikuoti distalines n.fac. šakas

Nervų kryžiavimas:

• Daroma iš n.glossopharyngeus, n.accesorius, n.phrenicus, n.hypoglossus.
• Pliusai: reikia tik vienos siūlės; gera reinervacija.
• Kritikuojama, nes donorinė vieta praranda f-ją
• >> daroma iš n.hypoglossus
• Suteikia N išvaizdą veidui, akies apsaugą.
• Bet ši technika nenaud. gydyt vidutinę generalizuotą veido parezę, segment. parezę, regioninę parezę.

Raumenų perkėlimas:  Daroma kai nėra mimikos rr-ų po ilgalaikės atrofijos. >> daroma maseterio ir temporalis rr-ų transpozicija.

• Maseteris perkeliamas taip, kad būtų galima judinti apatinę veido dalį. Prisūnama prie ap. lūpos, lūpų komisūros, viršut. lūpos. Po op. – 10d. skysčių dieta, imobilizacija. Mokosi kontroliuoti veido judesius prieš veidrodį
• tmporalis perkeliamas pritvirtinant prie vokų, nosies sparnų, burnos komisūrų, virš. ir ap. lūpos. Temporalinies srities defektas g.b. užtaisytas implantais.

Kadangi impulsai į m.maseter ir m.temporalis ateina iš n.trigeminus ® veido judesiai y. nefiziologiški. Tada g. atlikti facialinio nervo lopo įsodinimą į perkeltą raumenį.